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Le cholestérol n’a rien à voir avec le développement de l’athérosclérose

Les résultats des autopsies ne confirment pas l’hypothèse lipidique

Par January OLAF GEBBERS

Les constatations faites à l’autopsie montrent qu’il n’y a de toute évidence aucune relation positive entre le taux sanguin de cholestérol et l’athérogénèse. Par conséquent l’hypothèse lipidique sur cette question devrait être revue : les programmes actuels de prévention et les recommendations alimentaires sont sujets à contestation.

“Quand nous croyons avoir trouvé la solution d’un problème, nous ne devrions pas défendre cette solution, mais mettre en oeuvre tous les moyens de la révoquer” Karl Popper 1969

L’athérosclérose et ses conséquences pathologiques sont responsables de la pandémie la plus importante sévissant dans les nations industrialisées et elles sont la cause de la moitié des décès dans ces pays-là. Les mesures de prévention et de traitement de l’athérosclérose ont par conséquent une importance capitale en médecine et en matière de santé publique. Mais la mise en place de ces mesures devrait s’appuyer sur des concepts pathogéniques éprouvés.

L’hypothèse lipidique est la théorie dominante sur la pathogénie de l’athérosclérose depuis plus de 50 ans. Les études croisées ont recherché le degré d’athérosclérose et le taux de cholestérol plasmatique de diverses populations. Il y a très peu d’athérosclérose dans les pays pauvres où l’espérance de vie est faible, parce que les décès sont surtout le résultat de la mortalité infantile et de la malnutrition. Mais on peut aussi faire remarquer d’un autre côté que des peuples ayant une consommation importante de viande, et par conséquent de cholestérol, comme les Esquimaux et les Massaï font rarement de l’athérosclérose.

Constatations à l’autopsie

Pour apporter la preuve qu’il y a relation de cause à effet entre le cholestérol et la teneur en LDL du plasma, il faudrait établir qu’il y une forte corrélation entre ceux-ci et la sévérité des lésions retrouvées à l’autopsie. A présent, les difficultés de l’estimation des lésions d’athérosclérose est bien connu : il n’est pas facile d’avoir une bonne reproductibilité des résultats. En outre, il est difficile d’avoir un accord entre pathologistes sur les paramètres idéaux de détermination du degré d’athérosclérose. Des essais d’interprétation utiles ont été faits néanmoins pour ces estimations de la nature et du degré des lésions de l’intima (couche interne de la paroi des artères) avec la détermination macroscopique des surfaces colorées lipidiques de cette intima et le nombre et la gravité des sténoses artérielles. On a aussi étudié les lésions histologiques ainsi que les paramètres biochimiques. L’estimation finale du degré d’athérosclérose reste néanmoins très subjective, en particulier après l’âge de 65 ans.

En dépit de ces difficultés, les estimations nécropsiques des pathologistes confirmés peut aider à la déterminations de l’extension d’une athérosclérose généralisée. Les conclusions de ces enquêtes sont tout à fait sans rapport avec les manifestations cliniques de la maladie, en particulier dans les maladies coronariennes.

Cholestérol plasmatique et lésions d’athérosclérose à l’autopsie.

La revue très complète de la littérature scientifique internationale sur ce sujet montre que que l’on a de grosses difficultés, grâce à une étude nécropsique, à établir la preuve d’un lien entre l’athérosclérose et le taux plasmatique de cholestérol (1 à 9). L’étude la plus importante a été celle de Paterson sur l’aluminium (1,3) dans laquelle six paramètres ont été étudiés sur quatre artères. Aucune corrélation significative n’a pu être établie pour des teneurs du sérum inférieures à 300 mg/dl. Les personnes ayant des teneurs inférieures à 200 mg/dl présentaient autant de complications que celles entrant dans la catégorie des 250 à 299 mg/dl.

Le très médiatisé Projet sur l’Athérosclérose comparait les sujets de 15 populations différentes. Les lésions commençaient à l’évidence après l’âge de 20 ans dans toutes les populations, mais leur sévérité était très variable selon le groupe de population considéré. La corrélation entre le degré d’athérosclérose et la teneur en cholestérol du sérum s’élevait à 0.75 (11). Mais les teneurs en cholestérol du plasma n’avaient pas été déterminées sur les personnes décédées, mais des sous-groupes de la population considérée. Entre le degré d’athérosclérose et la consommation de graisses animales, la corrélation calculée fut près de zéro (0.07), de même que celle liant le cholestérol et la consommation de graisses animales. Une corrélation très positive entre consommation de protéines animales et athérosclérose fut complètement passée sous silence, pour la raison évidente que tout ce qui n’allait pas dans le sens de l’histoire de la théorie en vogue était éliminé. Des bandes graisseuses sur l’aorte et les artères coronaires de jeunes personnes montraient des différences significatives de la sévérité des lésions constatées dans cette étude. Toutes ces lésions prirent 15 à 37 ans à se manifester, ce qui a permis une certaine prédiction de l’extension de ces lésions avec l’âge. On tira la conclusion que ces bandes graisseuses se développaient chez les enfants indépendamment de la consommation de graisses animales et de la teneur en lipides du sérum (12). Les diverses populations présentaient de grandes différences dans leur propension à développer l’athérosclérose, ce qui fut également montré dans une étude comparant les Européens et les Bantous (13).

L’autopsie des soldats Américains d’origine japonaise à l’hôpital PROM d’Honolulu durant la 2ème guerre mondiale montrèrent des corrélations de 0.35 et 0.24 entre le taux de cholestérol et les scléroses aortique et coronaire (14). Ce programme prouva par la suite des corrélations plus faibles entre le cholestérol total et les lésions de sclérose, avec une corrélation basse et non significative avec les LDL, ainsi qu’une corrélation proche de zéro (0.09) avec les HDL.

” J’ai passé ma vie en tant que pathologiste spécialiste de l’athérosclérose , pour en venir à la conclusion que l’hypothèse lipidique est non seulement inappropriée, mais qu’elle est aussi une idiotie.” W.E. Stehens, 1994

En 1979, une étude nécropsique effectuée à Framingham établit un lien causal entre le taux de cholestérol et l’athérosclérose chez l’homme et pas chez la femme. Mais les coefficients de corrélation n’étaient que de 0.26 à 0.36, (soit 6.3 à 11.6 %). Malgré des observations effectuées à Framingham durant plusieurs décennies, aucune autre corrélation après autopsie n’a jamais été prouvée avec le profil lipidique , sans doute parce qu’elle était trop faible. Dans une importante étude de corrélation, la PDAY Research Group, 390 Américains morts entre 15 et 34 ans furent examinés (20). L’évaluation fut faite à partir du pourcentage de graisse colorée de l’intima, ce qui est toutefois une méthode limitée pour le diagnostic d’athérosclérose, en ce sens qu’elle ne prend pas en compte les constituants de la graisse étudiée, ni les constituants sclérotiques non graisseux. Dans cette étude, le taux de cholestérol du sérum fut accusé d’être un adjuvant déterminant dans les stades précoces d’athérosclérose, encore que les coefficients estimés de cholestérol plasmatique n’aient pas été publiés (20). On y donnait les coefficients de relation entre VLDL et le rapport LDL/HDL en ce qui concernait l’âge, la “race”, l’usage du tabac, mais pas celui de la relation entre teneur en cholestérol plasmatique, ni celle en LDL, les bases mêmes de la théorie lipidique. On peut en déduire qu’aucune corrélation ne pouvait être prouvée (20). La valeur d’explication des 5 paramètres étudiés ajoutés les uns aux autres ne rendait compte des lésions qu’à un niveau de 20 %. La principale corrélation trouvée avait trait à l’âge des sujets, ce qui n’a rien à voir avec l’hypothèse lipidique.

Des explications sujettes à questions.

Wissier soutient que l’accumulation de lipides dans la paroi des artères est le résultat de la fixation par l’Intima (couche la plus interne de l’artère) du cholestérol contenu dans les VLDL et les LDL, en relation avec un défaut métabolique au niveau de l’Intima. Cette explication néglige le fait important de l’accumulation de graisses dans les vaisseaux des foetus et des nouveaux-nés et qu’il soit nécessaire lors de la recherche d’un lien causal d’étudier si ces modifications se font déjà avant l’âge de 15 ans (22). Malgré les améliorations récentes des techniques et des enquêtes approfondies, les données les plus récentes ne montrent pas à l’heure actuelle de relation entre cholestérol total du sérum, ni entre le LDL cholestérol et l’athérosclérose.

De nombreuses divergences de vue et de contradictions peuvent être relevées dans les résultats des essais présentés. L’étude des autopsies pratiquées à Framingham par exemple montre une corrélation plus marquée entre les facteurs précoces de risque qu’avec ceux qui se produisent plus tard (16). Cela ne plaide pas en faveur de l’utilisation de médicaments abaissant le taux de cholestérol chez les personnes âgées, comme on le fait actuellement.

Les doutes sur les corrélations.

Des coefficients de corrélation sont trop souvent utilisés pour des liens de causalité faible ou douteuse. Les difficultés d’estimer les diverses variétés de cholestérol, les causes multiples de variabilité dans les diverses populations, l’influence de maladies endémiques (métaboliques ou autres) jettent le doute sur le sérieux scientifique de ces études. Les faibles corrélations décrites ne prouvent pas qu’il y ait rôle causal du cholestérol dans la génèse de l’athérosclérose, et par conséquent sont une preuve très vague de la théorie lipidique, et elles ne sont pas en accord avec les améliorations qui sont supposées se produire quand on abaisse faiblement le taux de cholestérol du sérum sanguin. Des problèmes plus importants, indépendamment du lien faible qu’il pourrait y avoir entre cholestérol et athérosclérose, existent. Ce sont les suivants :

1) C’est souvent une erreur en général d’extrapoler ce qui se passe chez des individus ou des groupe d’individus (erreur écologique).

2) La portée statistique des corrélations positives ne va pas de soi ipso-facto. Les relations causales ne doivent pas seulement être pouvées, mais aussi démontrées expérimentalement par la suite (et pas seulement par l’épidémiologie).

3) Les maladies concommitantes doivent être écartées des études épidémiologiques, ce qui n’est généralement pas le cas (diabète sucré, tension sanguine trop élevée, troubles du métabolisme des lipides). Il a été trouvé dans une étude sur des personnes présentant des teneurs en cholestérol anormalement élevées que cela pouvait être une hypercholestérol-hémie idiopathique (11), et de même dans une autre étude sur des malades hypertendus avec une teneur sérique en cholestérol élevée (FH) de 400 à 900 mg/dl (26).

4) Il y a leu d’attirer l’attention sur le fait que les vérifications de l’hypothèse lipidique effectuées sur des animaux suralimentés en lipides et en cholestérol ont donné des lésions plus graves que celle rapportées chez l’homme. L’appréciation critique de leur pathologie vasculaire fournit cependant des différences mophologiques et topographiques différentes de celles rencontrées chez l’homme : absence de complications de l’athérosclérose et xanthomatose périvasculaire. Tous les pathologistes de bonne foi et expérmentés considèrent ces modifications comme un phénomène de stockage des graisses qui est une conséquence d’une athéromatose généralisée co-existante. Etant donné qu’il s’agit de ce fait d’une lésion mixte, elles ne peuvent pas être utilisées pour la recherche de paramètres utilisables pour les lipides lors de l’athérosclérose (22, 27).

5) La durée de vie conduit à surestimer le cholestérol comme facteur d’athéromatose. La teneur en cholestérol du sérum, l’hypertension, le diabète sucré et l’indice de poids corporel sont influencés par la génétique et se présentent dans des inter-relations difficiles à comprendre. Bien que l’athérosclérose dépende de l’âge et que ce soient les résultats constatés chez les individus d’âge moyen, des études statistiques même poussées très loin n’arrivent pas à délimiter la responsabilité de chacune des variables en cause. Il est probable que ces caractéristiques vont au delà du simple rapport de la teneur en cholestérol du sérum sanguin. Si les individus d’un âge donné présentant un indice corporel élevé et une prédisposition aux maladies des coronaires ne sont pas éliminés des statistiques, le risque d’erreur est d’autant plus grand (27).

Même en tenant compte des insuffisances des méthodes d’autopsie, les conclusions s’imposent d’elles-mêmes : il n’y a aucune relation significative entre la teneur en cholestétol du sang et le développement de l’athérosclérose.

Quelques rapports de recherche nous incitent à réfléchir sur l’athéromatose spontanée des petits animux présentant des taux de cholestérol très bas. L’athérose provoquée chez les herbivores présentant des taux de cholestérol sériques très faibles, inférieurs à 80 mg par litre (22, 23), permettent de conclure que ni le taux de cholestérol sérique, ni un autre facteur humoral quelconque, puisse être considéré comme facteur essentiel de l’athérosclérose (27, 30).

Une alimentation pauvre en cholestérol n’apporte aucun bénéfice.

Notre corps reçoit par son alimentation des quantités variables de cholestérol. La plus grande partie de notre cholestérol est d’origine endogène. Notre organisme synthétise entre 1 gramme et 1.5 grammes de cholestérol chaque jour, alors que nous n’en absorbons en moyenne que 300 mg par jour dans notre alimentation. Une diminution du cholestérol de l’alimentation n’amène qu’une diminution très faible de notre cholestérol sérique. N’oublions pas qu’un quart du besoin journalier en cholestérol sert à fabriquer nos hormones stéroïdes (sexuelles et corticoïdes), ni que le cholestérol est un constituant essentiel des membranes cellulaires de notre corps. Sa dégradation dans le foie aboutit à la production des sels et des pigments biliaires indispensables à la digestion et à l’absorption des graisses contenues dans nos aliments.

Traduit de l’allemand. ARS MEDICI, 9.98, S. 564-9

Bibliographie sur demande à:

Maurice Legoy

maurice.legoy (at) wanadoo.fr
2, impasse du bac
27380 Amfreville sous les Monts

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