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19 de octubre de 2016, por John Williamson Cameron
Traducido por VerΓ³nica Belli Obando
Recomendaciones peligrosas para el consumo de sal
El 1 de junio de 2016, los oficiales de salud pΓΊblica anunciaron nuevas recomendaciones con respecto al contenido de sal en los alimentos procesados. Se informΓ³ sobre el plan de reducir el consumo de sodio entre la poblaciΓ³n hasta los niveles recomendados por el Instituto de Medicina (en inglΓ©s Institute of Medicine, IOM) de Estados Unidos en 2004/2005, niveles a los que llamaron βingesta adecuadaβ, los cuales fueron establecidos en: 1500 mg de sodio diarios (3,7 gramos de sal diarios) para adultos hasta la edad de cincuenta aΓ±os; 1300 mg de sodio diarios (3,3 gramos de sal diarios) para adultos de entre cincuenta y setenta aΓ±os, y 1200 mg de sodio diarios (3 gramos de sal diarios) para adultos mayores de setenta aΓ±os. La ingesta de sodio mΓ‘xima recomendada, es decir el lΓmite que en teorΓa podrΓamos tolerar como mΓ‘ximo, fue establecida en 2300 mg de sodio diarios (5,7 gramos de sal diarios, es decir un poco mΓ‘s de una cucharadita).
Una βingesta adecuadaβ es especΓficamente definida como la ingesta que ocurre en una poblaciΓ³n saludable, pero no existe poblaciΓ³n alguna del primer mundo en que la ingesta de sodio sea tan baja como lo recomendado por el Instituto de Medicina en 2004/2005.2 En contraste con la ingesta adecuada establecida para el sodio, de 1500 mg diarios para adultos, el consumo promedio de sodio en Estados Unidos y CanadΓ‘ es de 3300 mg diarios (8,3 gramos diarios de sal, es decir poco mΓ‘s de una 1,5 cucharadita). Como veremos a continuaciΓ³n, a pesar del compromiso que tiene el Instituto de Medicina de basar sus recomendaciones en evidencia, las ingestas de sodio recomendadas en 2004/2005 para el sodio no son respaldadas por evidencia alguna.
La presiΓ³n alta es un factor de riesgo bien sabido para la enfermedad cardiovascular y la mortalidad de origen cardiovascular. Cuando los niveles de presiΓ³n sanguΓnea son elevados, reducirlos a la vez reduce dicho riesgo. Estos descubrimientos, resultado de estudios hechos en personas con hipertensiΓ³n, llevaron a la teorΓa de que disminuir la ingesta de sodio en individuos con presiΓ³n sanguΓnea normal disminuirΓa la presiΓ³n sanguΓnea en ellos tambiΓ©n, y por ende supuestamente reducirΓa su riesgo de enfermedad cardiovascular. Esta suposiciΓ³n incluye dos componentes: 1) disminuir la ingesta de sal en individuos con presiΓ³n sanguΓnea normal disminuirΓ‘ su presiΓ³n de manera significativa, y 2) disminuir la ingesta de sal en individuos con presiΓ³n sanguΓnea normal disminuirΓ‘ la incidencia de resultados negativos en su salud. Ambas afirmaciones son incorrectas.
Uno de los principales roles que cumple el sodio en nuestro cuerpo es el de mantener los niveles de presiΓ³n sanguΓnea en un rango adecuado. En nuestro cuerpo, un contenido adecuado de sodio es necesario para el mantenimiento del volumen sanguΓneo y el paso de fluidos a travΓ©s del sistema renal, funciones que mantenemos a travΓ©s de los siguientes mecanismos: cuando nuestro consumo de sal es muy bajo, los mecanismos de defensa incluyen el incremento en el apetito por la sal con el objetivo de aumentar la ingesta de sodio, al mismo tiempo que la reducciΓ³n de la orina y el sudor para reducir las pΓ©rdidas de sodio. Cuando la ingesta de sal es demasiado alta, los receptores de sal en la lengua pasan de disfrutar su sabor a rechazarlo, controlando asΓ nuestra ingesta de alimentos salados.
Un estudio reciente muestra los efectos adversos de la baja ingesta de sodio
Casi al mismo tiempo que los oficiales de salud de Estados Unidos anunciaron su nueva iniciativa para reducir la ingesta de sal (2016), la revista The Lancet publicΓ³ un estudio basado en una poblaciΓ³n amplia que demostraba que el riesgo de mortalidad y de eventos cardiovasculares serios incrementa significativamente cuando la ingesta de sal cae por debajo de los 3000 mg al dΓa (dos tercios de cucharadita de sal al dΓa) en un adulto de peso promedio.3 El estudio tambiΓ©n encontrΓ³ que una ingesta de sodio mayor a siete gramos diarios (por encima de tres cucharaditas de sal al dΓa) estaba asociada con un incremento en el riesgo de aquellos con hipertensiΓ³n -mas no en aquellos sin hipertensiΓ³n. El estudio incluyΓ³ 133119 individuos (63559 con hipertensiΓ³n y 69559 sin hipertensiΓ³n), con una edad media de cincuenta y cinco aΓ±os, procedentes de cuarenta y nueve paΓses. La asociaciΓ³n entre la ingesta de sal -estimada mediante la excreciΓ³n urinaria de sodio en 24 horas- y el resultado conjunto de muerte y eventos cardiovasculares serios, fue evaluada en un promedio de 4,2 aΓ±os para ambos grupos de individuos. Los autores a cargo, Mente, OβDonnel y Rangarajan, son asociados del Hamilton Health Services de Ontario, CanadΓ‘. (Para detalles sobre el estudio de Hamilton de 2016, ver los Anexos).
Podemos aprender mucho al comparar los resultados del estudio de Hamilton de 2016 con aquellos de un estudio anterior (2014) llevado a cabo por los mismos autores.4 El estudio incluyΓ³ 101945 participantes, mientras que el estudio mΓ‘s reciente incluyΓ³ 133118 participantes. En este estudio (2014), los investigadores no determinaron por separado el efecto del sodio en individuos hipertensos y normotensos. En comparaciΓ³n con el rango de referencia de sodio que va de 4 a 6 gramos diarios, se asociΓ³ un incremento del riesgo de muerte y eventos cardiovasculares con las excreciones de sodio mayores a 7 gramos diarios (tasa de peligro 1,15) y menores de 3 gramos diarios (tasa de peligro 1,27).
Lo mΓ‘s importante es que, entre las muestras, aquellas excreciones de sodio equivalentes a la βingesta adecuadaβ propuesta de 1,5 gramos diarios, estaban asociadas con un incremento mayor de muerte y eventos cardiovasculares serios (tasa de peligro 1,8) en comparaciΓ³n con el nivel promedio de referencia de 4,5 gramos diarios. Resalta el hecho de que los 4,5 gramos diarios de sodio, que son el promedio de la ingesta referencial, se aproximan a la ingesta de sodio Γ³ptima para hipertensos, siendo tres veces la supuesta βingesta adecuadaβ de 1,5 gramos al dΓa promovida por los oficiales de salud de Estados Unidos.
Este estudio tambiΓ©n evaluΓ³ la excreciΓ³n de potasio. En comparaciΓ³n con una excreciΓ³n de potasio menor a 1,5 gramos al dΓa, una excreciΓ³n mayor de potasio estuvo asociada con una reducciΓ³n en el riesgo del resultado conjunto de mortalidad y eventos cardiovasculares serios. La ingesta media de potasio fue de 2,1 gramos al dΓa.
La asociaciΓ³n entre la ingesta de sodio y el resultado compuesto de riesgo de muerte y eventos cardiovasculares fue evaluada con respecto a variables significativas, incluyendo la proporciΓ³n HDL/LDL, factores dietarios incluyendo la ingesta calΓ³rica y la ingesta de potasio, y la presencia de enfermedades cardiovasculares, cΓ‘ncer, diabetes y presiΓ³n sanguΓnea elevada. (Ajustes estadΓsticos ->) Ajustar los datos a la ingesta de potasio redujo el riesgo del resultado compuesto tanto para las ingestas mΓ‘s altas y las ingestas mΓ‘s bajas de sodio. Ajustar los datos a la presiΓ³n alta redujo el riesgo de las ingestas mΓ‘s altas de sodio, pero no redujo el riesgo de las ingestas mΓ‘s bajas de sodio. Al igual que en el estudio de 2016, los autores en el estudio de 2014 concluyeron que el incremento en el riesgo asociado con una excreciΓ³n de sodio por encima de los 7 gramos diarios se debiΓ³ a la hipertensiΓ³n, mientras que el incremento en riesgo por ingestas menores a 3 gramos diarios se debiΓ³ a otras causas. Al descartar de la evaluaciΓ³n a los individuos bajo tratamientos de enfermedad cardiovascular, cΓ‘ncer y diabetes, no se alteraron significativamente los resultados.
La excreciΓ³n promedio de sodio entre los participantes del estudio fue de 4,9 gramos al dΓa, aproximadamente 50 por ciento mΓ‘s que la ingesta promedio de sodio de 3,3 gramos al dΓa en Estados Unidos y CanadΓ‘. Las altas ingestas promedio entre los participantes del estudio se debieron en gran parte a las altas ingestas de los participantes chinos, que conformaron el 49 por ciento del total de participantes, cuya ingesta promedio de sodio fue de 5,2 gramos al dΓa. Los participantes canadienses conformaron un 9,6 por ciento del total de participantes. Ninguno de los participantes del estudio era estadounidense. En el estudio de sodio de Hamilton de 2016, 11 por ciento de los participantes mostrΓ³ una excreciΓ³n de sodio menor a 3 gramos diarios, quienes en consecuencia estaban en un riesgo mucho mayor de muerte y enfermedades cardiovasculares. En Estados Unidos y CanadΓ‘, en cambio, se estima que alrededor del 40 por ciento de la poblaciΓ³n estΓ‘ en riesgo alto debido a una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios.
En el lado opuesto, entre los participantes con un consumo alto de sodio, 11 por ciento de los participantes hipertensos del estudio mostraron ingestas de sodio mayores a los 7 gramos diarios y estaban, por tanto, tambiΓ©n en un riesgo significativamente mΓ‘s alto. En Estados Unidos y CanadΓ‘, en cambio, el porcentaje que estΓ‘ en riesgo alto debido a excreciones de sodio mayores a los 7 gramos diarios es mΓnimo.
En cuanto al potasio, la ingesta de potasio promedio entre el total de los participantes del estudio fue de 2,1 gramos diarios, en comparaciΓ³n a los 2,9 gramos diarios promedio en los Estados Unidos. En comparaciΓ³n con la ingesta de potasio entre los participantes del estudio, la ingesta (mayor) de potasio entre las personas de Estados Unidos tiene como resultado una moderada reducciΓ³n del riesgo entre aquellos con una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios, sin embargo, dicha reducciΓ³n ventajosa se pierde cuando la ingesta de sodio disminuye aΓΊn mΓ‘s. El incremento en el riesgo asociado con la baja ingesta de sodio en los Estados Unidos se estima que es similar a aquel observado entre los participantes del estudio de sodio de Hamilton de 2016 (tasa de peligro entre los hipertensos de 1,34, tasa de peligro entre los normotensos de 1,26).
Es asΓ que un alto porcentaje (alrededor del 40 por ciento) de la poblaciΓ³n de Estados Unidos y CanadΓ‘, actualmente tiene un incremento significativo en el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares serios debido a una baja e insuficiente ingesta de sodio. Reducir aΓΊn mΓ‘s los niveles de consumo de sodio incrementarΓa el nΓΊmero de personas en riesgo y, por ende, no es aconsejable.
La intervenciΓ³n del Centro para Control y PrevenciΓ³n de Enfermedades (en inglΓ©s Center for Disease Control, CDC)
El 1 de junio de 2016, el mismo dΓa que el CDC anunciΓ³ sus nuevas recomendaciones en cuanto al contenido de sal en los alimentos procesados, la agencia publicΓ³ el artΓculo: βSodio dietario y riesgo de enfermedad cardiovascular: las mediciones importanβ, el cual era un intento de desacreditar a los estudios recientes (incluyendo al estudio de sodio de Hamilton) que demostraban que una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios incrementaba de manera significativa el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares serios, y de continuar respaldando su afirmaciΓ³n de que una ingesta de sodio de (tan solo) 1,5 gramos diarios es adecuada para adultos.5
Bajo el tΓtulo de βIngestas menores de sodio e incremento en el riesgo cardiovascular: ΒΏasociaciΓ³n o causalidad?β, el artΓculo del CDC errΓ³neamente afirma que el estudio de sodio Hamilton de 2016 encontrΓ³ que βtanto las ingestas bajas como las ingestas altas de sodio, mostraron asociaciΓ³n con el incremento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares en comparaciΓ³n con las ingestas βusualesβ (definidas entre 3 y 5 gramos diarios).β Esta afirmaciΓ³n no es consistente con la conclusiΓ³n del estudio de sodio de Hamilton de 2016, en el que se encontrΓ³ que una ingesta de sodio mayor a 7 gramos diarios estaba asociada con un incremento en la incidencia de muerte y eventos cardiovasculares serios solo en aquellos con hipertensiΓ³n (tasa de peligro de 1,23) y no en aquellos sin hipertensiΓ³n (tasa de peligro de 0,99). El error sugerirΓa una falta de compresiΓ³n de las conclusiones del estudio de sodio de Hamilton de 2016.
Para abordar la cuestiΓ³n de si una ingesta baja de sodio es causante de enfermedades cardiovasculares, el CDC βaplicΓ³ el criterio clΓ‘sico de Hill para determinar si una observaciΓ³n asociada es causal: fortaleza, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biolΓ³gica, plausibilidad, coherencia, experimentaciΓ³n y analogΓa.β
En cuanto al criterio de βfortalezaβ, el CDC discute varios factores que podrΓan explicar la asociaciΓ³n entre las bajas ingestas de sodio (por debajo de los 3 gramos diarios) y la incidencia cardiovascular que aparece en estudios como los estudios de sodio Hamilton de 2014 y 2016. El CDC especula que la asociaciΓ³n observada entre las bajas ingestas de sodio y el incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares puede deberse a la mayor proporciΓ³n de participantes en el grupo de ingestas bajas de sodio en comparaciΓ³n con los grupos de ingestas altas de sodio, quienes ademΓ‘s tendrΓan diabetes, hipertensiΓ³n, y enfermedades cardiovasculares preexistentes de base, motivo por el cual consumΓan poco sodio, llevando a una asociaciΓ³n no causal entre la (poca) ingesta de sodio y el incremento en los eventos cardiovasculares. Sin embargo, en los estudios de sodio de Hamilton, la evaluaciΓ³n de la asociaciΓ³n entre la excreciΓ³n de sodio y el riesgo de eventos cardiovasculares fue realizada en individuos entre quienes no existΓan dichas condiciones, sin que esto afecte a los resultados.
El CDC declara que los investigadores no tomaron en cuenta la presencia de la enfermedad renal crΓ³nica (ERC), que incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares y puede resultar en un consumo menor de sodio. Sin embargo, los pacientes con ERC tΓpicamente tienen una ingesta de sodio mayor -y no menor- que el promedio.6
El Centro para el Control y PrevenciΓ³n de Enfermedades (CDC) resaltΓ³ que los anΓ‘lisis de orina de una sola muestra no son acertados, e infiriΓ³ que estudios como los de Hamilton en 2014 y 2016 usaron βmΓ©todos bastante convenientes, pero potencialmente sesgados para estimar la ingesta individual de sodioβ. Sin embargo, los estudios de sodio de Hamilton no utilizaron los anΓ‘lisis de orina de una sola muestra, sino los anΓ‘lisis de excreciΓ³n de sodio a lo largo de veinticuatro horas, e incluyeron a mΓ‘s de cien mil participantes; por tanto, los estudios Hamilton eran mΓ‘s certeros que los pequeΓ±os estudios citados por el CDC, en los que se utilizaron distintas maneras de medir las excreciones de sodio.
En resumen, ninguna de las crΓticas sugeridas por el CDC en cuanto a este criterio hacia los estudios Hamilton de sodio son vΓ‘lidas.
En cuanto al criterio de βconsistenciaβ, el CDC cita veinte estudios distintos para respaldar sus afirmaciones. Si bien por practicidad no es posible revisar todos estos estudios, he revisado dos -el Trials of Hypertension Prevention7 (TOHP) y un estudio de 2016 hecho por Mills y otros,6 enfocado en la ingesta de sodio y la enfermedad renal crΓ³nica (ERC)-, presentados en los anexos de este artΓculo. Las interpretaciones del CDC de estos estudios son poco acertadas y, en algunos detalles, simplemente son erradas del todo.
La mayorΓa de los sujetos en ambos estudios revisados tenΓan sobrepeso y obesidad.8 La obesidad estΓ‘ asociada con un incremento en la excreciΓ³n de sodio y con un incremento en el riesgo cardiovascular. Como consecuencia, ambos estudios dan una ilusiΓ³n errΓ³nea de una fuerte asociaciΓ³n entre la excreciΓ³n de sodio y el riesgo cardiovascular. El Γndice de masa corporal y el sexo como variables de riesgo explican por completo todo el incremento observado en el riesgo cardiovascular en los ensayos TOHP. En el estudio de sodio y ERC, el Γndice de masa corporal y el sexo eran las principales variables de riesgo cardiovascular, sin embargo, la excreciΓ³n de sodio tambiΓ©n contribuyΓ³ con el riesgo cardiovascular de los hipertensos, pero solo en el cuartil mΓ‘s alto de la excreciΓ³n de sodio.
Los ensayos TOHP, asΓ como el estudio de Enfermedad Renal CrΓ³nica citados por el CDC como evidencia de que el riesgo cardiovascular incrementa con una ingesta de sodio por encima de los 1,5 gramos al dΓa, muestran en ambos casos que, por el contrario, una ingesta de sodio por debajo de los 3 gramos diarios incrementa el riesgo cardiovascular.
En cuanto al criterio de βexperimentaciΓ³nβ, el CDC citΓ³ una RevisiΓ³n de Cochrane sobre estudios experimentales en la reducciΓ³n de sal, como evidencia de que reducir la ingesta de sal disminuye el riesgo cardiovascular.9 La revisiΓ³n consistiΓ³ en ocho pequeΓ±os estudios publicados entre 1978 y 2007, de los cuales cinco estudios, con un total de 5912 participantes, incluyeron informaciΓ³n cardiovascular durante el seguimiento. Cada uno de los cinco estudios, de manera individual, mostrΓ³ no tener resultados significativos, sin embargo, βal agrupar los estudios, tanto aquellos llevados a cabo entre personas normotensas como hipertensas, aparece una modesta evidencia del beneficio en cuanto a los eventos cardiovasculares en el seguimiento mΓ‘s grande (efectos aleatorios 0.77).β Sin embargo, una observaciΓ³n mΓ‘s detenida demuestra que dichos beneficios ocurrieron enteramente en los tres estudios llevados a cabo entre personas hipertensas, mientras que no fueron observados en los dos estudios que incluyeron solo personas sin hipertensiΓ³n. Asimismo, cabe resaltar que la afirmaciΓ³n de βmodestos beneficiosβ fue determinada por una serie de factores:
- Dos de los tres estudios que incluyeron individuos hipertensos fueron estudios de sustituciΓ³n de sal, donde la reducciΓ³n de sal se lograba sustituyendo la sal comΓΊn por sal enriquecida con potasio, brindando de esa manera βun gran incremento en la ingesta de potasio y una reducciΓ³n moderada en la ingesta de sal.β10,11 El CDC omitiΓ³ la conclusiΓ³n del autor en que seΓ±alaba que la presencia de una modesta evidencia de algΓΊn beneficio βse debΓa en gran parte al βEstudio de SustituciΓ³n de la Sal en la China,β10 en el cual la reducciΓ³n en el riesgo de enfermedad cardiovascular en su mayorΓa era resultado de la ingesta de potasio, la cual demostrΓ³ reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular entre la poblaciΓ³n de China.
- El estudio de seguimiento de los estudios combinados βTrials of Hypertension Prevention (TOHP)β12 fue uno de los dos estudios en individuos sin hipertensiΓ³n. En este estudio se comparΓ³ el porcentaje de individuos con eventos cardiovasculares en el grupo experimental, quienes redujeron la ingesta de sodio y tomaron suplementos nutricionales, con el grupo control, quienes no redujeron la ingesta de sodio y no tomaron suplementos nutricionales. Los resultados fueron trastocados por el uso de suplementos en el grupo experimental y no en el grupo control, y fueron aΓΊn mΓ‘s trastocados por el hecho de que la mayorΓa de individuos tenΓan sobrepeso u obesidad. (Nota: los estudios TOHP discutidos bajo el criterio de βconsistenciaβ incluyen solo al grupo control.)
- En algunos de los estudios, la ingesta de sodio no fue determinada midiendo la excreciΓ³n de sodio y puede que no sea acertada.
En contraste con el anΓ‘lisis del CDC, los autores de la RevisiΓ³n de Cochrane declararon: βNo es posible confirmar que vayan a ocurrir efectos significativamente importantes a partir de las recomendaciones dietarias y la sustituciΓ³n de sal en la mortalidad cardiovascularβ.9 Un comentario publicado en la Revista MΓ©dica de Sao Paulo declarΓ³ que βEvidencia reciente de la revisiΓ³n sistemΓ‘tica Cochrane ha arrojado dudas en la eficacia de la restricciΓ³n dietaria de sodio.β13
OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LA REDUCCIΓN EN LA INGESTA DE SAL
Mientras que la sal tiene la funciΓ³n vital de mantener nuestra presiΓ³n sanguΓnea en niveles adecuados, en la que participan tanto el sodio como el cloruro, a la vez tiene muchas otras funciones fisiolΓ³gicas importantes, como se discutiΓ³ a detalle en la revista Wise Traditions (Tradiciones Sabias, revista de la Weston A. Price Foundation, en la ediciΓ³n de verano de 2011).14 El sodio es crΓtico para el desarrollo de las cΓ©lulas gliales en el cerebro y estΓ‘ involucrado en la contracciΓ³n muscular, incluyendo el latido del corazΓ³n, los impulsos nerviosos, y la digestiΓ³n de las proteΓnas que van construyendo nuestro cuerpo. El sodio, ademΓ‘s, cumple un rol activo en la absorciΓ³n de otros nutrientes en el intestino delgado y es el principal electrolito responsable de la regulaciΓ³n del balance del agua, el pH, y la presiΓ³n osmΓ³tica. El cloruro, el otro componente de la sal, ayuda a preservar el balance Γ‘cido-bΓ‘sico en nuestro cuerpo, facilita la absorciΓ³n de potasio, forma parte del Γ‘cido estomacal, y realza la habilidad de la sangre de transportar el diΓ³xido de carbono de los tejidos respiratorios hacia los pulmones.
OTRAS PUBLICACIONES RECIENTES SOBRE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA BAJA INGESTA DE SAL
Un estudio publicado en 2006 demostrΓ³ que la restricciΓ³n de sodio incrementa el riesgo de fallo cardiaco, muerte y hospitalizaciΓ³n. El estudio buscaba evaluar el impacto de la restricciΓ³n de sodio en los resultados del fallo cardiaco. Un total de doscientos sesenta pacientes de fallo cardiaco fueron divididos en dos grupos: ciento treinta pacientes con restricciΓ³n en su consumo de sodio, cuyas ingestas de sodio fueron menores a 2500 miligramos diarios, y ciento treinta controles emparejados sin restricciΓ³n en su consumo de sodio, cuyo consumo de sodio era superior a 2500 miligramos diarios. Ambos grupos recibieron seguimiento por tres aΓ±os consecutivos. La restricciΓ³n de sodio mostrΓ³ estar asociada con un riesgo significativamente mayor de muerte u hospitalizaciΓ³n por fallo cardiaco (42,3 por ciento versus 26,2 por ciento, tasa de peligro 1,85).15
Un estudio de JapΓ³n encontrΓ³ que la restricciΓ³n de sal durante la gestaciΓ³n causa retardo en el crecimiento del feto, conduciendo a un bajo peso en el nacimiento o a una disminuciΓ³n en la tasa de nacimiento. Dicho retardo en el crecimiento, junto con la reacciΓ³n del sistema renal de angiotensina debido a la restricciΓ³n de sal, conducen a un dΓ©ficit en el desarrollo de los Γ³rganos cardiovasculares o a una disminuciΓ³n en el nΓΊmero de nefronas en los riΓ±ones, resultando en hipertensiΓ³n en la edad adulta. AdemΓ‘s, la restricciΓ³n de sal se asocia con una disminuciΓ³n en la sensibilidad a la insulina. Parte de la enfermedad metabΓ³lica en la adultez puede ser programada a travΓ©s de los cambios epigenΓ©ticos que ocurren debido a la restricciΓ³n de sal.16
Un estudio de 2016 encontrΓ³ que una baja ingesta de sal reduce el ritmo cardΓaco, lo que incrementa el riesgo de enfermedad coronaria. Dado que el ritmo cardiaco estΓ‘ asociado independientemente con el desarrollo del fallo cardΓaco y el incremento en el riesgo de muerte prematura, una disminuciΓ³n potencial en el ritmo cardiaco podrΓa ser un efecto colateral perjudicial de la reducciΓ³n de sodio.17
Un estudio de 2013 encontrΓ³ que la ingesta baja de sal incrementΓ³ el riesgo de enfermedad crΓ³nica del riΓ±Γ³n. En el estudio de casi catorce mil participantes del Examen Nacional de Salud y NutriciΓ³n (2001-2006), los participantes en el cuartil mΓ‘s alto de la ingesta de sodio (4267 miligramos diarios a mΓ‘s) tenΓan menores probabilidades de desarrollar enfermedad renal crΓ³nica en comparaciΓ³n con los participantes en el cuartil mΓ‘s bajo de la ingesta de sodio (2116 miligramos diarios, o menos) (tasa de peligro 0,46 sin ajustar, 0,79 ajustada).18
RESUMEN
Ninguna poblaciΓ³n del primer mundo tiene una ingesta de sodio tan baja como βingesta adecuada para adultosβ de 1,5 gramos diarios que promueven los oficiales de la salud. Un contenido corporal de sodio adecuado es necesario para el mantenimiento del volumen sanguΓneo, la perfusiΓ³n renal, y muchas otras funciones fisiolΓ³gicas, y estas variables son fuertemente defendidas por el cuerpo.
El estudio reciente en una poblaciΓ³n grande de Hamilton en 2016 confirmΓ³ los hallazgos de estudios previos indicando que una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios, en comparaciΓ³n con un nivel referencial de 4 a 5 gramos diarios, estaba asociada con un incremento significativo de muerte y eventos cardiovasculares serios debido a factores ajenos a la hipertensiΓ³n. El riesgo asociado con una ingesta baja de sodio permanece inalterado aun cuando se hacen los ajustes estadΓsticos para variables tales como la enfermedad cardiaca, el cΓ‘ncer y la diabetes. El estudio tambiΓ©n encontrΓ³ que las personas con hipertensiΓ³n, mas no las personas sin hipertensiΓ³n, incrementan su riesgo cuando la ingesta de sodio excede los 7 gramos diarios.
El CDC criticΓ³ a aquellos estudios que demuestran que una ingesta de sodio por debajo de los tres gramos diarios incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo, lo hizo sin argumentos vΓ‘lidos. IrΓ³nicamente, la informaciΓ³n de dos estudios citados en el artΓculo del CDC bajo el criterio de βconsistenciaβ respaldan la conclusiΓ³n de que una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios incrementa el riesgo cardiovascular. Los pequeΓ±os estudios citados por el CDC bajo el criterio de βexperimentaciΓ³nβ para respaldar su afirmaciΓ³n de que reducir la ingesta de sodio por debajo de los niveles actuales de consumo puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular son errados debido a factores que los trastocan, como el peso excesivo en los participantes del estudio, la sustituciΓ³n del sodio por el potasio, y la provisiΓ³n de suplementos nutricionales entre los participantes experimentales y no entre los controles.
Aproximadamente el 40 por ciento de la poblaciΓ³n total de Estados Unidos y CanadΓ‘ tiene una ingesta de sodio menor de 3 gramos diarios (suministrada en alrededor de una cucharadita y media de sal) y por tanto estΓ‘ en un riesgo significativamente mayor de muerte y eventos cardiovasculares mayores. En contraste, un porcentaje mΓnimo de la poblaciΓ³n con hipertensiΓ³n de los Estados Unidos y CanadΓ‘ estΓ‘ en un riesgo agravado de eventos cardiovasculares debido a una ingesta de sodio mayor a 7 gramos diarios. Consecuentemente, las reducciones en la ingesta de sodio recomendadas por los oficiales de la salud incrementarΓ‘n de manera significativa a la poblaciΓ³n en riesgo por ingesta insuficiente de sodio, mientras que beneficiarΓ‘n solo a un nΓΊmero mΓnimo de personas que en riesgo que sufren de hipertensiΓ³n y tienen ingestas altas de sodio. La iniciativa recientemente anunciada por el gobierno de reducir el contenido de sal en los alimentos procesados indudablemente va a incrementar el porcentaje de personas en riesgo por una ingesta inadecuada de sal.
Β
ANEXOS
EL ESTUDIO DE SODIO DE HAMILTON DE 2016
Este importante estudio encontrΓ³ que, en personas sin hipertensiΓ³n, el resultado de muerte o eventos cardiovasculares serios ocurrΓa en 4,3 por ciento de la poblaciΓ³n, mientras que, en personas con hipertensiΓ³n, el resultado de muerte o eventos cardiovasculares serios ocurrΓa en 10,7 por ciento de la poblaciΓ³n. En aquellos con hipertensiΓ³n, una excreciΓ³n de sodio por debajo de los 4 gramos diarios y por encima de los cinco gramos diarios mostrΓ³ estar asociada con un incremento en el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares serios. El rango de referencia de 4 a 5 gramos diarios fue utilizado en la evaluaciΓ³n del riesgo de excreciones de sodio por encima y por debajo de dicho rango. El riesgo era significativo comparado con el rango de referencia cuando la excreciΓ³n de sodio era menor de 3 gramos diarios (tasa de peligro 1,34) y cuando la excreciΓ³n de sodio era mayor de 7 gramos diarios (tasa de peligro 1,23). Los investigadores determinaron que el mayor riesgo asociado con una excreciΓ³n de sodio por encima del rango de referencia se debΓa a la hipertensiΓ³n, mientras que el riesgo asociado con una excreciΓ³n de sodio menor a 3 gramos diarios se debΓa a otras causas.
En aquellos sin hipertensiΓ³n, en comparaciΓ³n con el rango de 4-5 gramos diarios, el incremento del riesgo de muerte o eventos cardiovasculares serios fue significativo solo cuando la excreciΓ³n era menor a 3 gramos diarios (tasa de peligro de 1,26). Cuando la excreciΓ³n de sodio excedΓa los 7 gramos diarios no existΓa un cambio significativo en el riesgo (tasa de peligro 0,90). El estudio concluyΓ³ que, en comparaciΓ³n con las ingestas moderadas de sodio en un rango de 4 a 5 gramos diarios (dos a dos cucharaditas y media de sal), una ingesta alta de sodio (mayor a 7 gramos diarios), estΓ‘ asociada con un riesgo significativamente mayor de muerte y eventos cardiovasculares serios solo en las poblaciones hipertensas, mas no en las poblaciones normotensas. La asociaciΓ³n de una baja ingesta de sodio (menor a 3 gramos diarios) con el incremento en el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares fue observada tanto en aquellos con hipertensiΓ³n como en aquellos sin hipertensiΓ³n.
LOS ENSAYOS DE PREVENCIΓN DE LA HIPERTENSIΓN (TOHP 1 y 2)
Los Ensayos de PrevenciΓ³n de la HipertensiΓ³n (TOHP 1 y 2) son citados por el CDC como ejemplos de estudios que βrespaldan una asociaciΓ³n positiva linear entre el aumento en la ingesta de sodio y el incremento de riesgo cardiovascularβ, asΓ como ejemplos del uso de determinaciones de 24 horas mΓΊltiples y no consecutivas de la excreciΓ³n de sodio como el βestΓ‘ndar de oroβ para la mediciΓ³n del sodio. Los estudios citados, publicados en 2014 y 2016, fueron estudios de seguimiento a los estudios TOPH iniciales, que empezaron en 1987 y 1990, y fueron completados en 1994. El propΓ³sito de los estudios originales, conducidos en individuos sin hipertensiΓ³n, entre quienes (prΓ‘cticamente en todos los casos) existΓa sobrepeso y obesidad, era evaluar los efectos del estrΓ©s, los suplementos y el sodio en la presiΓ³n sanguΓnea. En los estudios originales existiΓ³ una rama de personas intervenidas a quienes se les dio consejos sobre reducciΓ³n de sodio y dieta, junto con suplementos de calcio, magnesio, potasio y aceite de pescado, y una rama control de personas que continuaron bajo sus propias normas.
Entre los aΓ±os 2000 y 2005, se colectΓ³ informaciΓ³n sobre los eventos cardiovasculares a travΓ©s de comunicaciones telefΓ³nicas y cartas enviadas por los participantes de los estudios que fueron localizados. La informaciΓ³n sobre los 2275 participantes en las ramas control de los ensayos TOPH fue utilizada para estimar la asociaciΓ³n entre las excreciones cuantificadas de sodio en los ensayos y los eventos cardiovasculares subsecuentes. Los autores concluyeron que el estudio βmostrΓ³ un incremento linear de 17% en el riesgo (de enfermedad cardiovascular) por cada incremento de 1000 mg en la ingesta (diaria) de sodioβ, una afirmaciΓ³n que verdaderamente no es respaldada por la informaciΓ³n existente -y simplemente es errada. De hecho, como se demuestra en el anΓ‘lisis a continuaciΓ³n, la informaciΓ³n del estudio respalda los descubrimientos del estudio de sodio de Hamilton del 2016, en que se encontrΓ³ que una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios incrementa significativamente el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares, mientras que una ingesta de sodio por encima de eso no afecta de manera significativa el riesgo de enfermedad cardiovascular en aquellos que no tienen hipertensiΓ³n. Alrededor del 92 por ciento de participantes tenΓan sobrepeso u obesidad. El estudio encontrΓ³ que el porcentaje de eventos cardiovasculares en personas con sobrepeso (IMC por encima de 25) era 53 por ciento mayor que el riesgo entre las personas con peso normal (IMC por debajo de 25). La obesidad estΓ‘ asociada con un incremento en la excreciΓ³n y con un incremento en el riesgo cardiovascular. La excreciΓ³n de sodio entre los participantes del estudio, de 3,8 gramos diarios, fue significativamente mΓ‘s alta que la excreciΓ³n promedio de sodio en los Estados Unidos y CanadΓ‘, de alrededor de 3,4 gramos. El porcentaje de eventos cardiovasculares entre los hombres fue 215 por ciento mayor que entre las mujeres. Si bien la edad tambiΓ©n afecta el riesgo cardiovascular, la edad fue similar entre las categorΓas de excreciΓ³n de sodio y por tanto no fue considerado como un factor significativo.
La Tabla 1, a continuaciΓ³n, incluye informaciΓ³n pertinente sobre el Γndice de masa corporal y el nΓΊmero y porcentaje de hombres en cada categorΓa de excreciΓ³n urinaria de sodio, junto con el porcentaje de participantes en cada categorΓa que experimentaron eventos cardiovasculares durante el seguimiento.
En la tabla 1 puede verse que tanto el IMC como el porcentaje de participantes masculinos incrementa con el incremento de excreciΓ³n de sodio, y que el porcentaje de participantes entre los que ocurrieron eventos cardiovasculares incrementΓ³ a partir de la segunda categorΓa mΓ‘s alta de excreciΓ³n de sodio hasta la mΓ‘s alta de todas. En base a la asociaciΓ³n observada entre el riesgo cardiovascular y el incremento en las variables de Γndice de masa corporal y de sexo, el incremento en eventos cardiovasculares de 3,1 por ciento a partir de la segunda categorΓa de excreciΓ³n de sodio hasta la mΓ‘s alta (6,8 por ciento a 9,9 por ciento) se explica enteramente por las variables de IMC y sexo. El descubrimiento de que el incremento en la excreciΓ³n de sodio no contribuye significativamente con el riesgo cardiovascular es consistente con el estudio de Hamilton de 2016, el que se demostrΓ³ que el incremento en la ingesta de sodio por encima de los niveles de referencia -de 4 a 5 gramos diarios- no incrementΓ³ el riesgo de eventos cardiovasculares en aquellos sin hipertensiΓ³n (tasa de peligro 0,9).
En la categorΓa mΓ‘s baja de excreciΓ³n de sodio, con un promedio de 1,9 gramos diarios, el porcentaje de participantes que tuvieron eventos cardiovasculares fue mayor (7,2 por ciento) que entre los de la segunda categorΓa (6,8 por ciento) con una excreciΓ³n promedio de 3 gramos diarios, a pesar de que el IMC promedio y el porcentaje de hombres en alto riesgo era menor en la categorΓa mΓ‘s baja. Luego de hacer los ajustes para las variables de IMC y sexo en relaciΓ³n al 6,8 por ciento actual de la segunda categorΓa, el riesgo de eventos cardiovasculares de la categorΓa mΓ‘s baja de excreciΓ³n de sodio deberΓa ser de 5,3 por ciento. El riesgo observado de 7,2 por ciento es 36 por ciento mayor que el riesgo esperado de 5,3, lo que indica que una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios incrementa significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Por consiguiente, la informaciΓ³n en realidad lo que hace es respaldar los hallazgos de los estudios de sodio de Hamilton, mostrando que una ingesta por debajo de 3 gramos diarios incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares.
EXCRECIΓN DE SODIO Y RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
Un segundo estudio citado por el CDC bajo el criterio de consistencia, βExcreciΓ³n de sodio y riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crΓ³nicaβ7 incluyΓ³ 3757 participantes con enfermedad renal crΓ³nica, 55 por ciento de sexo masculino, quienes experimentaron 804 eventos cardiovasculares durante 6,8 aΓ±os de seguimiento. Los autores concluyeron que βentre los pacientes con enfermedad renal crΓ³nica, la excreciΓ³n urinaria de sodio alta estuvo asociada con un incremento en el riesgo de eventos cardiovascularesβ, una conclusiΓ³n que es gravemente exagerada.
La informaciΓ³n de un estudio sobre las caracterΓsticas de pacientes con enfermedad renal crΓ³nica, de quienes 55 por ciento eran hombres, encontrΓ³ que tΓpicamente, 18 por ciento de los pacientes con enfermedad renal crΓ³nica tienen un peso normal (IMC<25), 29 por ciento tienen sobrepeso (IMC 25-30) y 53 por ciento tienen obesidad (IMC>30), 84 por ciento tienen hipertensiΓ³n y 42 por ciento tienen diabetes.8 La obesidad es un factor de riesgo para la enfermedad renal crΓ³nica y la hipertensiΓ³n, y estΓ‘ asociada con el incremento en la excreciΓ³n de sodio. La informaciΓ³n sugiere que el alto porcentaje de individuos con sobrepeso y obesidad en el estudio de enfermedad renal crΓ³nica era similar a aquel en los estudios TOPH mencionados previamente, una conclusiΓ³n que es reforzada por la alta excreciΓ³n promedio de sodio de 3,9 gramos diarios en el estudio citado, en comparaciΓ³n con los 3,8 gramos diarios en los estudios TOPH y el promedio de 3,3 a 3,5 diarios en Estados Unidos y CanadΓ‘. Los participantes con hipertensiΓ³n fueron excluidos de los estudios TOPH, pero no del estudio de enfermedad renal crΓ³nica, por tanto, la hipertensiΓ³n era un factor de riesgo cardiovascular en el estudio de enfermedad renal crΓ³nica para aquellos con una alta ingesta de sodio (por encima de los 6 gramos diarios).
El porcentaje de pacientes con enfermedad renal crΓ³nica que tuvieron eventos cardiovasculares durante el tiempo de seguimiento fue mΓ‘s alto (18,4 por ciento) en el cuartil mΓ‘s bajo de la excreciΓ³n urinaria de sodio (excreciΓ³n promedio 2,5 gramos diarios) que el 16,5 por ciento en el segundo cuartil (excreciΓ³n promedio 3,3 gramos diarios). Este hallazgo es consistente con los resultados de los estudios TOPH y los estudios de excreciΓ³n de sodio de Hamilton. Al ajustar los resultados para el sexo y el Γndice de masa corporal, incrementa aΓΊn mΓ‘s el riesgo cardiovascular asociado con una ingesta de sodio por debajo de 3 gramos diarios en el cuartil de menor excreciΓ³n de sodio. Al igual que en los estudios TOPH, los autores no reconocieron el hecho de que la informaciΓ³n del estudio estuviera demostrando un incremento en el riesgo cardiovascular en asociaciΓ³n con una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios.
La informaciΓ³n disponible parece mostrar que el incremento en el riesgo cardiovascular entre aquellos con una excreciΓ³n de sodio mayor a 3,0 gramos diarios se explica en su totalidad por las variables de IMC, sexo e hipertensiΓ³n. Se concluye que el incremento en la ingesta de sodio es un factor de riesgo cardiovascular solo para aquellos con hipertensiΓ³n con una ingesta de sodio por encima de los 6 gramos diarios.
Β
INFLAMACIΓN, AUTOINMUNIDAD Y SAL: UNA RESPUESTA A LOREN CORDAIN
Por Jack Cameron
El 17 de agosto de 2015, Loren Cordain posteΓ³ un artΓculo titulado βInflamaciΓ³n y Autoinmunidadβ en su sitio web (thepaleodiet.com), en el que sostiene que la sal aΓ±adida causa inflamaciΓ³n y autoinmunidad. Una mirada cuidadosa a sus argumentos estΓ‘ mΓ‘s que justificada:
En la introducciΓ³n, Cordain cita cuatro estudios con los que presenta informaciΓ³n poco convincente y contradictoria en cuanto a la asociaciΓ³n entre la ingesta prevalente de sodio y el incremento en el riesgo de ataque cardΓaco, hipertensiΓ³n, y enfermedad cardΓaca. Uno de los estudios citados, en el que se atribuye el ataque cardiaco a la ingesta excesiva de sal, es un meta-anΓ‘lisis de trece estudios publicados entre 1966 y 2008, entre los cuales la mayorΓa de mediciones de ingesta de sodio eran estimaciones tremendamente imprecisas basadas en cuestionarios de frecuencia de alimentos.22 El segundo es una revisiΓ³n de cincuenta y dos estudios, que concluyΓ³ que los ataques cardΓacos no eran causados por un exceso de sodio sino por una deficiencia de potasio, un descubrimiento que es consistente con la mayorΓa de la evidencia.23 Cordain ignora los estudios clΓnicos a gran escala y epidemiolΓ³gicos mΓ‘s recientes, donde se ha hallado que las ingestas de sodio de menos de 3 gramos al dΓa incrementan de manera significativa el riesgo cardiovascular.3,4
Al discutir el consumo de sodio, Cordain incorrectamente afirma que el USDA recomienda una ingesta diaria de sodio de 2,3 gramos. De hecho, el USDA recomienda una βingesta adecuadaβ para adultos de 1,5 gramos diarios en adultos de hasta cincuenta aΓ±os de edad, 1,3 gramos diarios en adultos de entre cincuenta y setenta aΓ±os, y 1,2 ramos para adultos mayores de setenta aΓ±os.2 La cifra citada por Cordain de 2,3 gramos, es la ingesta diaria recomendada como mΓ‘ximo tolerable.
Cordain cita informaciΓ³n de un libro de 1984 por D. Denton, donde se afirma que βlos cazadores recolectores y las poblaciones no occidentalizadas en todo el mundoβ tienen una ingesta de sodio diaria promedio que va desde 0,234 hasta 1,131 gramos. En gran contraste con las ingestas de sodio de βlas poblaciones no occidentalizadas en todo el mundoβ citadas por Denton, las encuestas han encontrado que la ingesta de sodio promedio en zonas no occidentalizadas son considerablemente mΓ‘s altas -5,3 gramos en Asia, 4,9 gramos en Γfrica y 4,6 gramos en el Medio Este. Estos valores se derivan de mediciones de la excreciΓ³n urinaria de sodio en veinticuatro horas en estudios que incluyen alrededor de cien mil participantes.4 Cordain insinΓΊa que la ingesta de sodio en βpoblaciones no occidentalizadasβ es mucho mΓ‘s baja que en los Estados Unidos, pero de hecho la ingesta promedio diaria de sodio en Asia, Γfrica y el Medio Este es aproximadamente 50 por ciento mΓ‘s alta que los 3,4 gramos al dΓa en Estados Unidos y CanadΓ‘.24,25
Cordain nota que las estimaciones de Denton sobre la ingesta diaria de sodio son considerablemente mΓ‘s bajas que βel valor recomendado de 2,3 gramos por el USDAβ y mucho mΓ‘s bajas que lo que llama βvalores altamente especulativos de sodio (3 a 7 gramos) sugeridos por un blog paleo sin base cientΓficaβ (Kresser C. βShaking up the salt myth, Healthy salt recommendationsβ, 12 de mayo de 2012). Los βvalores altamente especulativosβ de 3 a 7 gramos diarios referidos por Cordain salen de un estudio de cohorte publicado en 2011 en la Revista de la AsociaciΓ³n MΓ©dica Estadounidense, en el cual la ingesta de sodio entre casi veinte nueve mil pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas o diabetes mellitus fue estimada por el mΓ©todo de excreciΓ³n urinaria de sodio de veinticuatro horas.26 Durante el seguimiento de cincuenta y cuatro meses, el estudio encontrΓ³ que una ingesta diaria de sodio por debajo de los tres gramos, asΓ como por encima de los siete gramos, incrementaba significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El descubrimiento de que la ingesta de sodio por debajo de tres gramos incrementa significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular fue respaldado por dos estudios subsecuentes que incluyeron alrededor de cien mil participantes.3,4 Al ser evaluadas personas con y sin hipertensiΓ³n, se encontrΓ³ que una ingesta de sodio de alrededor de 7 gramos diarios incrementΓ³ el riesgo cardiovascular en aquellos con hipertensiΓ³n, pero no en aquellos sin hipertensiΓ³n.3
Luego Cordain da su estimaciΓ³n de que una dieta tΓpica paleolΓtica, sin sal aΓ±adida, suministra entre 1,6 y 2,2 gramos de sodio al dΓa, y concluye que no serΓa posible llegar al βconsejo de un popular bloguero de consumir entre 3 y 7 gramos de sodio al dΓaβ en una dieta paleolΓtica en la que no se aΓ±ade sal. QuizΓ‘s este sea el por quΓ© los humanos se han desplazado por distancias tan grandes para obtener sal (y cambiar esa situaciΓ³n) β¦
En el estudio revisado en el blog de Kresser, se destaca que una ingesta de sodio menor a dos gramos diarios, aproximadamente la ingesta de sodio en una dieta paleo sin sal aΓ±adida, estΓ‘ asociada con un incremento del 68 por ciento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares durante el seguimiento de cincuenta y cuatro meses. Otro estudio, en el que se excluyeron las personas con enfermedad cardiovascular, hipertensiΓ³n y diabetes, encontrΓ³ que luego de treinta y tres meses, el riesgo cardiovascular de aquellos con una excreciΓ³n diaria de sodio de 1,9 gramos fue 36 por ciento mΓ‘s alta -luego de hacer el ajuste para el Γndice de masa corporal y sexo- que el riesgo de aquellos con una excreciΓ³n de sodio de 3 gramos.
Cordain continΓΊa para ahora volcar su atenciΓ³n a la premisa de que las dietas altas en sodio pueden tener efectos adversos en la inflamaciΓ³n, el funcionamiento inmunolΓ³gico y la autoinmunidad, citando media docena de estudios que involucran la disfunciΓ³n del sistema inmune, la inflamaciΓ³n sistΓ©mica crΓ³nica y la autoinmunidad. Β Β Β Β En la mayorΓa de estos estudios intervienen cΓ©lulas Th17, las cuales juegan un rol importante en mantener las barreras de la mucosa y en la eliminaciΓ³n de patΓ³genos en las superficies mucosas, pero tambiΓ©n han sido implicadas en los desΓ³rdenes autoinmunes e inflamatorios. La pΓ©rdida de poblaciones de cΓ©lulas Th17 en las superficies mucosas ha sido relacionado con la inflamaciΓ³n crΓ³nica.
Cordain entonces hace la pregunta hipotΓ©tica: βΒΏSerΓa sorprendente que la dieta tΓpica occidental, que incluye entre 10 y 12 gramos de sodio diarios, pueda tener efectos adversos sobre el sistema inmune y las enfermedades crΓ³nicas inflamatorias?β Parece que Cordain confundiΓ³ βsodioβ con βsalβ y quiso decir β10 a 12 gramos de sal diariosβ, no de sodio. La ingesta promedio de sodio en los Estados Unidos y CanadΓ‘ es aproximadamente 3,4 gramos (alrededor de 1,5 cucharadita de sal al dΓa).
A continuaciΓ³n, se analizan dos estudios sobre la asociaciΓ³n entre la sal y la funciΓ³n inmune discutidos por Cordain, junto con un estudio sobre la asociaciΓ³n de la ingesta de sal con el riesgo de mortalidad general y enfermedad renal grave en aquellos con diabetes tipo 1.
- El estudio citado, βEl cloruro de sodio dirige el sistema inmune, la inflamaciΓ³n sistΓ©mica crΓ³nica y la autoinmunidadβ27 es tΓpico entre los estudios sobre la asociaciΓ³n entre las cΓ©lulas Th17 y la inmunidad. En estudios animales, investigadores han encontrado que el incremento en la ingesta de sal afecta de manera adversa a las cΓ©lulas Th17. Los autores del estudio afirman que ha ocurrido un incremento marcado en la incidencia de enfermedades autoinmunes en la ΓΊltima mitad de siglo, particularmente de la esclerosis mΓΊltiple y la diabetes tipo 1. Mientras que es verdad que la incidencia de la diabetes tipo 1 ha incrementado en gran magnitud durante este siglo (en 21 por ciento entre 2001 y 2009), no parece que haya habido un incremento significativo en la incidencia de esclerosis mΓΊltiple. La latitud es un factor principal en la esclerosis mΓΊltiple; la incidencia de esclerosis mΓΊltiple en CanadΓ‘ es alrededor de cinco veces la incidencia en el sur de Estados Unidos. Los autores sugieren que el incremento en esclerosis mΓΊltiple y diabetes tipo 1 podrΓa deberse a cambios en la dieta, e hipotetizan que el incremento en la ingesta de sal pueda ser la causa. Sin embargo, la falla en esta hipΓ³tesis viene desde su base, dado que la ingesta de sodio no ha incrementado entre 1957 y 200324, y ha incrementado solo ligeramente entre 1988 y 2010.24,28 Evidentemente, el rΓ‘pido y desconcertante incremento en la diabetes de tipo 1 durante este siglo no es causada por un incremento en la ingesta de sal.
- En otro estudio citado sobre la asociaciΓ³n entre las cΓ©lulas Th17 y la inmunidad, βUn sabor salado para la autoinmunidad,β no se encontrΓ³ evidencia clΓnica ni epidemiolΓ³gica que respalde algΓΊn efecto de la sal en la autoinmunidad.29
- Si una alta ingesta de sal fuera la causa del incremento en el riesgo de diabetes tipo 1, se esperarΓa que la reducciΓ³n diaria de sodio desde el actual promedio de 3,4 g en los Estados Unidos a la βingesta adecuadaβ de 1,5 g, redujera significativamente el riesgo de diabetes tipo 1. Sin embargo, un estudio reciente encontrΓ³ exactamente lo opuesto.30 El estudio incluyΓ³ dos mil ochocientos adultos con diabetes tipo 1, que no tuvieran enfermedad renal en etapa terminal, quienes fueron monitoreados por diez aΓ±os para determinar la incidencia de mortalidad por todas las causas y enfermedad renal en etapa terminal. La excreciΓ³n urinaria de sodio estuvo asociada con la mortalidad por todas las causas: aquellos con los mayores niveles de excreciΓ³n de sodio, asΓ como aquellos con los menores niveles de excreciΓ³n de sodio, mostraron una reducciΓ³n en su tasa de sobrevivencia. Esta asociaciΓ³n se mostrΓ³ independiente a la edad, sexo, duraciΓ³n de la diabetes, enfermedad renal crΓ³nica, enfermedad cardiovascular y presiΓ³n sanguΓnea sistΓ³lica. El menor riesgo de la mortalidad por todas las causas ocurriΓ³ cuando la excreciΓ³n de sodio estaba entre 3 y 3,5 gramos, cantidad que se aproxima a la ingesta media actual en los Estados Unidos. El riesgo de mortalidad por todas las causas entre aquellos que consumΓan la βingesta adecuadaβ recomendada de 1,5 gramos de sodio diarios era aproximadamente 50 por ciento mayor que entre aquellos consumiendo la ingesta promedio de 3,3 gramos de sodio diarios. El incremento observado en la mortalidad y los eventos cardiovasculares entre aquellos cuya excreciΓ³n diaria de sodio era menor que 3 gramos es consistente con los descubrimientos de muchos otros estudios.3,4,6,7,22 A lo largo del seguimiento, 126 pacientes (4,5 por ciento) desarrollaron el estadio terminal de la enfermedad renal. La excreciΓ³n urinaria de sodio se mostrΓ³ inversamente asociada con una incidencia cumulativa de enfermedad renal terminal, de manera que aquellos con la menor excreciΓ³n de sodio tuvieron la mayor incidencia de enfermedad renal terminal. El riesgo de enfermedad renal terminal entre aquellos consumiendo la cantidad recomendada por el USDA fue cinco veces mayor que entre aquellos consumiendo la ingesta promedio de 3,3 gramos de sodio.
Por consiguiente, los estudios citados por Cordain en cuanto a la asociaciΓ³n entre la ingesta de sodio y las enfermedades autoinmunes encontraron una ausencia de evidencia epidemiolΓ³gica o clΓnica de algΓΊn incremento en el riesgo de enfermedades autoinmunes, como la esclerosis mΓΊltiple y la diabetes tipo 1, a causa de los niveles actuales de consumo de sal. Por el contrario, los estudios demostraron que entre aquellos con diabetes tipo 1, una ingesta de sodio menor a 3 gramos estΓ‘ asociada con un incremento significativo en el riesgo de mortalidad por todas las causas y desarrollo del estadio terminal de la enfermedad renal. Tanto la recomendaciΓ³n del USDA de limitar la ingesta de sodio a 1,5 gramos diarios como los consejos de Cordain de seguir una βdieta paleoβ sin sal aΓ±adida, presentan altas probabilidades de incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular, fallo cardΓaco y enfermedad renal crΓ³nica, asΓ como de mortalidad por todas las causas y estadio terminal de la enfermedad renal a partir de la diabetes tipo 1.
OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LAS GUΓAS ALIMENTARIAS EN LA SALUD
A pesar de las dΓ©cadas de esfuerzos en reducir la ingesta de sal de la poblaciΓ³n, dicha recomendaciΓ³n no ha tenido una acogida exitosa debido al deseo natural del cuerpo humano por comer sal, que aflora apenas la ingesta de sal no es adecuada. Se ha estimado que alrededor del 40 por ciento de la poblaciΓ³n estadounidense estΓ‘ en un mayor riesgo de eventos cardiovasculares debido a una ingesta de sodio menor a 3 gramos diarios. Los planes que tienen los oficiales gubernamentales de la salud para reducir el contenido de sodio de los alimentos procesados, sin duda incrementarΓ‘n el porcentaje de personas con una ingesta inadecuada de sodio.
En cambio, existe otra recomendaciΓ³n contraproducente de las guΓas alimentarias gubernamentales que ha tenido mΓ‘s Γ©xito en convencer a las personas, logrando que las grasas animales sean sustituidas por aceites vegetales, basados en la nociΓ³n -actualmente desmentida- de que la ingesta de grasas saturadas incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Alrededor del 75 por ciento de la leche que se consume hoy en dΓa ha sido desgrasada debido a la recomendaciΓ³n del gobierno de tomar solo productos lΓ‘cteos bajos en grasa o sin grasa. Un estudio reciente de gran amplitud encontrΓ³ que aquellos que consumen la mayorΓa de sus productos lΓ‘cteos con todo su contenido de grasa (enteros) tienen un riesgo 23 por ciento menor de desarrollar diabetes de tipo 2 en comparaciΓ³n con aquellos que consumen la minorΓa de sus productos lΓ‘cteos con grasa.19 El consumo de productos lΓ‘cteos sin grasa no mostrΓ³ efecto alguno en el riesgo de diabetes. El estudio tambiΓ©n encontrΓ³ que el incremento en la ingesta de aceite de soya, que es alto en Γ‘cido linoleico y que constituye el 80 por ciento de los aceites vegetales que se consumen hoy en dΓa, incrementa el riesgo de diabetes de tipo 2. Es asΓ que la recomendaciΓ³n del gobierno de tomar solo lΓ‘cteos sin grasa y de incrementar el consumo de aceites vegetales ha incrementado la incidencia de diabetes de tipo 2 en los Estados Unidos.
Durante el ΓΊltimo siglo el consumo de Γ‘cido linoleico ha incrementado desde alrededor de 2,8 por ciento al 8 por ciento de la ingesta calΓ³rica, en parte como consecuencia de las recomendaciones del gobierno de sustituir las grasas animales por aceites vegetales. Otros estudios recientes encontraron que el incremento en la ingesta de Γ‘cido linoleico estΓ‘ asociado con la mayor incidencia de obesidad y diabetes tipo 2 que ha ocurrido en los ΓΊltimos cincuenta aΓ±os.20,21
Aquellas personas que βlogranβ evadir su deseo natural por comer sal, son las mismas que probablemente caigan vΓctimas de otras recomendaciones dietΓ©ticas con efectos negativos para nuestra salud, mΓ‘s allΓ‘ de aquellos de una ingesta inadecuada de sal.
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Este artΓculo formΓ³ parte de la revista trimestral de la FundaciΓ³n Weston A. Price: βWise Traditions in Food, Farming and the Healing Artsβ, en la ediciΓ³n de otoΓ±o de 2016.
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