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Escrito por Morton Satin, PhD, vicepresidente, departamento de Ciencia e Investigación, Salt Institute (Instituto de la Sal, Estados Unidos)

Traducido por Veronica Belli Obando

Original English Version

Aparte del agua, la sal (cloruro de sodio) es el ingrediente más presente en la alimentación de toda la humanidad. La sal es un nutriente esencial para la vida y la buena salud; contiene sodio (Na+), el ion positivo predominante en el líquido extracelular de todos los animales pluricelulares.

Habiendo evolucionado originalmente de un ambiente marino, la proporción sal-agua en el cuerpo humano es crítica para nuestro metabolismo. El plasma humano contiene cloruro de sodio en un 0.9 por ciento, la mayoría del cual lo obtenemos de la comida, y una pequeña porción del agua. El requerimiento básico del cuerpo humano es de 1.5 cucharaditas (8 gramos) diarios de sal.

La sal es un nutriente esencial

En estudios clínicos, la sal es calculada en milimoles (mmol) de sodio. Cien milimoles (mmol) de sodio equivalen a 2300 mg de sodio en peso, cantidad que ocurre en 1 cucharadita (5 gramos) de sal.

Si no consumimos suficiente sodio, nuestro metabolismo, dirigido por mecanismos específicos de retroalimentación, se coloca en una modalidad de ahorro de sodio, de manera que el sistema circulatorio pueda mantener su balance osmótico y una presión sanguínea adecuada. Esto tiene varias consecuencias importantes para nosotros. Una ingesta reducida de sodio se caracteriza por estimular el sistema hormonal renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). La renina, primera enzima en participar del SRAA, ha demostrado claramente su incremento en una curva de dosis-respuesta a medida que la ingesta de sodio cae por debajo de los 150 mmoles de sodio (o 1.5 cdtas/8 g de sal) al día. A partir de una ingesta menor a 110 mmoles (6 g) de sodio al día, la renina incrementa rápidamente. El mecanismo de retroalimentación del SRAA es la medida más transparente de nuestra respuesta a distintas dosis de sal, y es un indicador fundamental de la suficiencia de nuestra ingesta de sodio.

Esta cascada de reacciones aparece como un mecanismo que nos ayuda a mantener el balance osmótico y la presión sanguínea, sin embargo, niveles crónicamente elevados de renina y aldosterona, tienen efectos negativos significativos en la condición del sistema circulatorio y pueden estimular la presencia de agentes inflamatorios dentro de nuestro cuerpo. Entre los resultados negativos de los niveles crónicamente elevados de renina y aldosterona están la resistencia a la insulina,² el síndrome metabólico,³ la enfermedad cardiovascular,⁴ la pérdida cognitiva,⁵ y otros.

La sal y la presión sanguínea

El enorme interés público en el consumo de sal parte de la preocupación por su supuesto impacto negativo en la presión sanguínea de todos. Desafortunadamente, por mucho tiempo se viene difundiendo con mucho ímpetu esta información que no es más que un mito. La respuesta general a la reducción de la sal en la presión sanguínea es heterogénea en toda la población.⁶ Con grandes reducciones en nuestra ingesta de sal (reducciones por debajo de la mitad de nuestro consumo actual), alrededor del 30 por ciento de la población experimentará una ligera disminución (2-6 mm) en la presión sistólica, mientras que alrededor del 20 por ciento experimentará un incremento similar en la presión sistólica, y el 50 por ciento restante de la población no experimentará efecto alguno. Considerando el impacto relativamente bajo que tienen las grandes reducciones de sal en la presión sanguínea, es lamentable que los consumidores no estén al tanto de que existen muchas otras consecuencias, negativas, como resultado de reducir la sal en nuestra dieta.

Esfuerzos públicos para reducir la sal

A fines de los años ochenta, en respuesta a la noción de que el sodio tendría un gran impacto en la presión sanguínea de la población, se llevó a cabo un estudio internacional en cerca de diez mil personas denominado “InterSalt” para determinar el impacto del consumo de sal en la presión sanguínea.⁷ En la mayoría de países, el consumo per cápita de sodio estaba entre los 130 y los 210 mmoles de sodio, equivalentes a 1.3 y 2 cdtas (7-10 g) de sal. Los resultados generales indicaron que no existía un patrón claro entre la ingesta de sal y la presión sanguínea. Sin embargo, entre los 52 grupos estudiados, hubo 4 grupos poblacionales que demostraron ingestas de sal excepcionalmente bajas y presiones sanguíneas muy por debajo del promedio. Entre estos, la población con el menor consumo de sal fueron los indígenas Yanomami, habitantes del bosque húmedo en Brasil. Normalmente, en un estudio, aquellos puntos de información que se distancian por mucho del resto son considerados valores atípicos y generalmente son excluidos del análisis. En este caso los valores atípicos sí fueron incluidos: se dibujó una línea desde estos hacia el resto de los valores de la población con la finalidad de demostrar la existencia de un patrón que relacionaba el consumo de sal con la presión sanguínea. (Ver Figura 1.) (Nota: si esos 4 valores atípicos hubieran sido excluidos al momento de trazar la línea, como se debe hacer, el consumo de sal y la presión sanguínea no siguen un patrón establecido de dosis-respuesta).

Figura 1. Estudio InterSalt

Así fue que, el hecho de que los Yanomami tuvieran niveles permanentemente bajos de presión sanguínea fue utilizado como justificación, a pesar de lo cuestionable de la comparación entre las sociedades modernas occidentales y aquellas con estilos de vida, niveles de actividad física, ingesta calórica y estrés ambiental tan distintos. Los Yanomami son descritos en la literatura etnográfica como personas agresivas y con tendencia a la violencia. Por ejemplo, el estrés asociado a este carácter, junto con la exposición continua a estresores ambientales, no parece influenciar la presión sanguínea de los Yanomami, como sí ocurriría con otros grupos. Mientras que los bajos niveles de presión sanguínea de los Yanomami ha sido atribuido a su consumo reducido de sal, un motivo más razonable parece ser su ausencia casi completa del genotipo D/D—rasgo genético que comparten con otros grupos indígenas americanos, como los indígenas Xingu de la Amazonía, uno de los otros 4 grupos con valores atípicos. Y si bien los Yanomami no experimentan un incremento en la presión sanguínea con la edad, también se caracterizan por su baja estatura, su alta tasa de mortalidad, y su alta fertilidad, pero con una esperanza de vida baja. También resulta interesante notar que, a pesar de su larga historia de evolución en un ambiente con poco acceso a la sal, su organismo nunca se ha aclimatado del todo a las ingestas bajas de sodio, mostrando niveles crónicamente altos de renina en plasma. A pesar de esto, la información de los Yanomami fue incluida en los análisis formales del estudio InterSalt, que en un error han iniciado la ola más reciente de esfuerzos por disminuir la ingesta pública de sal.

La justificación para los supuestos méritos de una reducción significativa del consumo de sal a nivel de toda la población fue difundida a través de la teoría de la estrategia poblacional Rose,⁸ que afirma que la mayoría de riesgos para la salud, incluyendo la hipertensión, están distribuidos de manera continua a lo largo de toda la población, en lugar de limitarse a los grupos específicos de alto riesgo. Esta teoría se muestra en la Figura 2.⁹

Figura 2. Estrategia poblacional Rose

De acuerdo con esto, pequeñas reducciones en la presión sanguínea (como aquellas alcanzables a través de una reducción grande de sal) para toda la población, incluyendo individuos con presión sanguínea normal, podrían reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular en toda la población. Esto dio pie a la idea de que una gran cantidad de vidas -y millones de dólares en costos de atención médica- podrían evitarse a través de la reducción de sal en la dieta. Pero esta noción parece tener un número de faltas obvias:

• En primer lugar, la sensibilidad al consumo de sal y la tendencia hacia la presión sanguínea elevada en su mayor parte tienen un origen genético y por ende no están distribuidas uniformemente, sino de manera irregular, entre la población.
• Adicionalmente, si una intervención como la reducción de la ingesta de sal demostrase algún efecto negativo, por pequeño que sea, como sucede con algunos de los resultados de estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, esto giraría la curva de riesgo en la dirección opuesta y resultaría en un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
• Finalmente, cualquier intervención que estadísticamente pudiera beneficiar a la salud pública (como una mínima reducción en la presión sanguínea), no necesariamente se va a traducir en buenos resultados en la salud del individuo -a esto se le conoce como “la paradoja de la población”.¹⁰ Considerando las evidentes faltas de esta teoría sobre la reducción en el consumo de sal y nuestra salud, es asombroso que haya sido aceptada tan ampliamente y sin crítica.

Estándares equivocados

El escenario intelectual en torno a la sal fue creado para establecer estándares en su consumo errados desde su base. Y eso es exactamente lo que sucedió con las Ingestas Diarias Recomendadas (IDR) para el sodio. De hecho, con esto nos hemos hundido mucho más dentro del pantano de los mitos de la información médica. La IDR para el sodio, la información que está en la base de nuestras recomendaciones actuales para el consumo de sal, señala claramente desde un inicio que “La información a partir de los ensayos de dosis-respuesta no ha sido suficiente para que pueda establecerse un Requerimiento Promedio Estimado (EAR, por sus siglas en inglés), y por ende no se ha derivado un Margen Diario Recomendado. Por tanto, lo que se propone es una Ingesta Adecuada (IA).¹¹

Desde el inicio, esta declaración admite el cambio de enfoque al momento de establecer recomendaciones, pasando de basarse en evidencia, a basarse en una inferencia subjetiva…prácticamente una opinión. En lugar de solicitar mayor investigación que enriquezca la insuficiente base de evidencia, el texto presenta un decreto firme, basado en su propia conveniencia antes que en algo más. La Ingesta Adecuada fue decretada arbitrariamente en 1500 mg de sodio por el comité encargado de establecer las ingestas diarias recomendadas, es decir en 3.5 g o un poco más de media cucharadita de sal al día para adultos jóvenes <<…para asegurar que la dieta en general provea una ingesta adecuada de otros nutrientes importantes y para cubrir las pérdidas de sodio de la sudoración en individuos poco climatizados que estén expuestos a altas temperaturas o que incrementan su actividad física…>>. Sin embargo, no se proporcionó información sobre adultos jóvenes que confirme que esta cifra arbitraria se justificaba de alguna manera. De hecho, esta opinión desde entonces ha demostrado ser incorrecta.¹²

Lo más problemático llegó con el establecimiento de 2.3 g de sodio diarios como límite superior para el consumo de sal-equivalente a 6 g o poco más de 1 cucharadita de sal al día. Desde el momento en que la respuesta integral a distintos niveles de sal no había sido determinada (la respuesta a distintos niveles es una metodología utilizada para todos los nutrientes, en que se evalúa la respuesta a la dosis normal y a dosis racionadas), estaba claro que persistiría la enorme preocupación que se había instaurado frente a la sal y la presión sanguínea, al tomar esa asociación como el único factor involucrado en la enfermedad cardiovascular: “el principal efecto adverso de la ingesta de cloruro de sodio es el incremento en la presión sanguínea, que ha demostrado ser un factor de riesgo etiológico relacionado con la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal.” Además, el establecimiento de exactamente 2.3 gramos de sodio como límite superior de nuestro consumo (contenidos en casi 6 g o poco más de 1 cdta de sal) no fue resultado de haber establecido alguna relación de dosis-respuesta luego de haber observado sus manifestaciones en la salud. Solo fue un punto de partida establecido de forma arbitraria para observar, a partir de ahí, cualquier reducción por pequeña que fuera en la presión sanguínea cuando la ingesta de sodio disminuyera.

Esta fue la base, muy lejos de ser sólida, desde donde se establecieron las recomendaciones para la sal, con total confianza de que la completa aceptación del público a todos los mitos que estaban creando en relación al efecto de la sal en la salud aliviaría cualquier escrutinio crítico que pudiese ocurrir. ¿Y cuáles han sido estos mitos?…

MITO 1: EN LA ACTUALIDAD COMEMOS MÁS SAL QUE NUNCA ANTES.

REALIDAD: Nuestro consumo actual de sal (entre 1,5 y 1,75 cdtas diarias de sal, 7,5-9 g) es aproximadamente la mitad de lo que se consumía entre la Primera Guerra Mundial de 1812¹³ y el final de la Segunda Guerra Mundial¹⁴, que era de 3 a 3,3 cdtas (16-17 g) de sal al día.

MITO 2: NUESTRO CONOCIMIENTO SOBRE CUÁLES SON LAS PRINCIPALES FUENTES DE SAL EN NUESTRA DIETA (EL FAMOSO DATO DE QUE EL 80% DE LA SAL QUE COMEMOS VIENE DE LOS ALIMENTOS PROCESADOS) ES INCUESTIONABLE.

REALIDAD: Esta información, que aparece en prácticamente toda publicación médica, está basada en un solo artículo publicado en el año 1991, hecho a partir de una encuesta alimenticia de memoria de 24 horas (un método muy poco fiable de recolectar información) de un total de solo 62 personas.¹⁵

MITO 3: NUESTRO CONSUMO DE SAL CONTINÚA INCREMENTÁNDOSE CADA AÑO.

REALIDAD: Nuestro consumo de sal no ha cambiado desde mediados de los años cincuenta.¹⁶

MITO 4: LA INICIATIVA DE SALUD DE TREINTA AÑOS DE DURACIÓN EN FINLANDIA REPRESENTA UN MODELO EXITOSO DE REDUCCIÓN DE SAL.

REALIDAD: Si bien Finlandia redujo el consumo de sal entre su población de 2.3 cdtas diarias de sal (12 g) a 1.3 cdtas diarias de sal (7 g) entre los años 1970 y 2000 -de manera muy similar a los Estados Unidos entre 1945 y 1960-, eso no se tradujo en mayores beneficios a la salud durante ese periodo que aquellos de sus países vecinos y otros países en los que el consumo de sal no se redujo (de hecho, fueron ligeramente menores).

MITO 5: LA CANTIDAD DE SAL QUE SE CONSUME EN LA ACTUALIDAD OCASIONA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PREMATURA Y MUERTE.

REALIDAD: Cuando la esperanza de vida promedio en varios países es comparada con la ingesta promedio de sal en dichos países, queda claro que: a mayor consumo de sal, mayor esperanza de vida. Aunque no se registre una relación de causa y efecto entre la ingesta de sodio y la esperanza de vida, la data demuestra claramente la compatibilidad entre la esperanza de vida y los niveles asociados (altos) de ingesta de sodio. (Ver Figura 3)

Figura 3. Esperanza de vida en el estudio InterSalt

MITO 6: REDUCIR EL CONSUMO DE SAL MEJORARÁ TODA NUESTRA DIETA.

REALIDAD: La sal logra que las hojas verdes y otros vegetales con fitoquímicos de sabor amargo sean agradables. Al remover la sal de las vinagretas o los acompañamientos, haría que estos vegetales sean menos tolerables y disminuiría su consumo entre la población.

MITO 7: Es fundamental disminuir los niveles de sal en las dietas para reducir la presión sanguínea.
REALIDAD: Al examinar los resultados de las pruebas de sodio DASH* (ver Figura 4), se hace evidente que la adopción de una dieta para reducir la presión sanguínea tiene un impacto significativamente mayor -en la presión sanguínea- que disminuir el consumo de sal. Una disminución en el consumo de sodio, desde los niveles normales hasta los niveles que indican las guías alimentarias, redujo la presión sistólica dentro de una dieta estándar en un promedio de 2.1 mm Hg (línea azul), sin embargo, el simple hecho de cambiar de una dieta estándar a una dieta para reducir la presión sanguínea, manteniendo los niveles normales de consumo de sodio, redujo la presión sanguínea sistólica en 5.9 mm Hg (línea verde), casi tres veces la disminución ocurrida con la reducción de sodio recomendada. Más aún, tomemos en cuenta que reducir los niveles de sal en las dietas para reducir la presión sanguínea las harían menos apetitosas, y eso desalentaría a las personas a considerar su adopción. *(N. del T.: <<DASH>> son las siglas para Dietary Approaches to Stop Hipertension, es decir, Alcances Dietéticos para Detener la Hipertensión, a los que hacemos referencia en este texto como “dietas para reducir la presión sanguínea”. Estas son una serie de indicaciones para llevar una alimentación saludable, especialmente pensada en disminuir la hipertensión. Comúnmente, se hace referencia a este conjunto de indicaciones como la “dieta DASH”. Una investigación fue llevada a cabo evaluando tres niveles de consumo de sodio en la dieta DASH y en la dieta americana estándar; hemos hecho referencia a las pruebas en esta investigación como las “pruebas de sodio DASH”. Los resultados de la investigación dejaron claro que la adopción de la dieta DASH reducía los niveles de presión sanguínea sin necesidad de disminuir el consumo de sal/sodio.)

MITO 8: EXISTE UNA CLARA RELACIÓN ENTRE LA INGESTA DE SAL Y LA PRESIÓN SANGUÍNEA.

REALIDAD: La ausencia de una relación clara entre la ingesta de sal y la presión sanguínea se hace evidente al analizar la solución salina IV administrada en los hospitales en una cantidad de 3 litros diarios al 0.9 por ciento de cloruro de sodio, equivalentes a una cantidad de 27 g de sal diarios (4,5 cdtas), en adición a los 6 g diarios (poco más de 1 cdta) administrados a través de la comida (si están siguiendo las recomendaciones oficiales). Sumados hacen un total de 33 g de sal diarios mientras están en el hospital, es decir, más de cinco veces las recomendaciones de las guías alimentarias. Y sin embargo la presión sanguínea de los pacientes, revisada cada 4-6 horas, no varía. ¿Dónde está la supuesta relación entre la ingesta de sal y la presión sanguínea?

MITO 9: REDUCIR LA INGESTA DE SAL NO TIENE EFECTOS NEGATIVOS.

REALIDAD: Las reducciones en las ingestas de sal han sido relacionadas repetidamente en la literatura médica con las siguientes condiciones:

• Resistencia a la insulina (diabetes)
• Síndrome metabólico
• Incremento en la mortalidad y las readmisiones por enfermedades cardiovasculares
• Pérdida cognitiva en neonatos y adultos mayores
• Inestabilidad, caídas, fracturas
• Constante avidez reprimida por consumir sal
• Otros

MITO 10: EL PROCEDIMIENTO PARA LLEGAR A LAS GUÍAS ALIMENTARIAS DE ESTADOS UNIDOS ES VÁLIDO

REALIDAD: Las primeras Ingestas Diarias Recomendadas (IDR), publicadas bajo el visto bueno del Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés, parte de la Academia Nacional de Ciencias), fueron aceptadas a nivel internacional inmediatamente, sin pasar por la revisión científica que normalmente enfrentan las recomendaciones nutricionales. Cualquier lectura minuciosa del documento revela los arreglos y justificaciones hechos para llegar a las recomendaciones finales, en lugar de presentar verdadera evidencia. Esto fue reiterado en el año 2007 durante un taller del Instituto de Medicina titulado “El Desarrollo de las Ingestas Diarias Recomendadas 1994-2004: Lecciones aprendidas y nuevos Retos”¹⁷, donde muchos participantes enfatizaron el hecho de que las IDR se basaban en gran parte en información de la peor calidad -la opinión-, en lugar de basarse en ensayos clínicos aleatorios controlados, que representan la evidencia de mayor calidad. La manera en que se establecieron las IDRs nos da una idea de cuán lejos estamos del principio científico de adherencia objetiva y medicina basada en evidencia.

Siempre se ha publicitado al proceso de revisión de cinco años para las Guías Alimentarias de Estados Unidos como una reevaluación “independiente y objetiva” de las Guías anteriores. Las indicaciones de las Guías Alimentarias del 2005 en relación al sodio hacían referencia a las Ingestas Diarias Recomendadas como un documento infalible y asumían todo lo que este decía. Las Guías Alimentarias de 2010 reconfirmaron las recomendaciones de las Guías Alimentarias del 2005 con la condición de que las poblaciones en riesgo consuman 1500 mg de sodio diarios (3/4 cdta o 3.5 g de sal) como máximo. El presidente del comité original para las IDR, a cargo del establecimiento de las primeras recomendaciones para el sodio, fue también presidente en el subcomité de electrolitos para las Guías Alimentarias de 2005, y por ende evaluó las mismas recomendaciones que él fue encargado de promulgar en primer lugar.

En el año 2010, el proceso se repitió y, una vez más, la misma presidencia del subcomité de electrolitos estuvo a cargo. Esta secuencia, en teoría sancionada por completo por el Instituto de Medicina y el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, nos hace cuestionarnos si algún proceso analítico “independiente y objetivo” puede darse a raíz de un solo individuo piloteando el establecimiento de estándares (IDRs), para cinco años después estar a cargo de evaluar sus propias recomendaciones, y posteriormente evaluar una vez más sus propias evaluaciones. Este proceso es una farsa del concepto de evaluaciones objetivas e independientes, y hace burla a la integridad de nuestras instituciones científicas.

¿Dónde estamos ahora?

A pesar de lo ya descrito, las recomendaciones para el sodio han sido aceptadas sin reservas por prácticamente toda agencia pública alrededor del mundo, incluso cuando es imposible seguir dichas recomendaciones en términos prácticos. Aún así, las recomendaciones sí inciden en una reducción en los niveles de consumo de sal de la población, que se traducen en reducciones de no más del cinco por ciento en la presión sanguínea sistólica para una porción limitada de la población, y en un incremento similar en la presión sanguínea para otra porción de la población. Muchos meta-análisis han cuestionado seriamente los presuntos beneficios a largo plazo de una reducción en el consumo de sal en toda la población,^18-21 y otros le han dado su apoyo.²²

De hecho, los comentarios en desacuerdo y el análisis repetido de la “evidencia” que se ha convertido en una característica permanente del debate de la conexión entre la sal y la salud, ha llevado a algunos periodistas a quejarse de que <<prácticamente todo “dato” nutricional es verdaderamente una opinión, a menudo basada en evidencia de baja calidad.>>²³ Considerando que nuestra salud comprende mucho más que una respuesta de un dígito en nuestra presión sanguínea, tendríamos que decir que las recomendaciones dietéticas de la actualidad han servido como una pista falsa establecida por décadas, que ha servido para nublar la necesidad de más investigación para obtener más y mejor información en base a estudios de dosis-respuesta.

Un mejor entendimiento de nuestras necesidades de sal

Muchas publicaciones recientes parecen estar acercándonos a lo que podríamos considerar los verdaderos requerimientos humanos de sal. Por ejemplo, un estudio bastante reciente de la Escuela Médica de Harvard demostró que cuando personas saludables eran puestas en una dieta muy baja en sal -20 mmoles de sodio o un quinto de cucharadita diario de sal (1g)-, desarrollaban resistencia a la insulina en el período de siete días.²⁴ Dicho efecto no ocurrió entre las personas puestas en dietas altas en sal (50 mmoles o 1,5 cdta diaria de sal (8g)). La conclusión fue que los efectos de la baja ingesta de sal hacen necesaria una mayor investigación en la patogénesis de la diabetes y la enfermedad cardiovascular.

En una serie de análisis de las tres encuestas de salud consecutivas “Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición” (NHANES I,²⁵ II²⁶ y III²⁷), los investigadores fueron incapaces de demostrar que existiera alguna ventaja a partir de las dietas bajas en sodio; por el contrario, se observó una ligera relación positiva entre las dietas bajas en sodio y el incremento de la mortalidad por toda causa (aunque poco significativa).

Un estudio reciente llevado a cabo para examinar los resultados en la salud de la ingesta de sal (medidos a través del sodio en orina en 24 horas), demostró que las excreciones de sodio más bajas estaban asociadas con un incremento en el riesgo de muerte cardiovascular, mientras que las excreciones de sodio más altas no estaban asociadas con un incremento en el riesgo de hipertensión o complicaciones con la enfermedad cardiovascular.²⁸ Otro meta-análisis de ciento sesenta y siete estudios, llevados a cabo por Graudal y sus compañeros²⁹ confirmó, y se extendió sobre reportes anteriores, para decir que una restricción en el sodio diario de 150 mmoles de sodio (1,5 cdtas /8g de sal al día) a 120 mmoles de sodio (1,2 cdtas/6g de sal al día) resultó en reducciones limitadas pero significativas en la presión sanguínea: en personas blancas hipertensas, la reducción promedio fue de 5,5 mm Hg sistólico y 2.8 mm Hg diastólico; para sujetos con presión normal estas cifras se redujeron a 1,3 mm Hg sistólico y 0,1 mm Hg diastólico. Sin embargo, el metaanálisis también confirmó y cuantificó los impactos negativos que la restricción de sodio tuvo en muchos otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Estos incluían incrementos significativos en la renina, la aldosterona, las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) y los lípidos (colesterol y triglicéridos). La renina y la aldosterona son particularmente preocupantes ya que han sido asociadas en repetidas ocasiones con incrementos en la mortalidad cardiovascular en seguimientos a largo plazo.

Durante su comunicación presidencial ante la Sociedad Internacional de Hipertensión, Alderman describió el impacto que tiene nuestra ingesta de sodio en nuestra salud como una curva dosis-respuesta en forma de J, refiriéndose al daño observado tanto en los extremos más bajos como en los extremos más altos de su consumo. Señaló al rango centrado alrededor de los 3500 mg de sodio diarios como el rango más seguro, equivalente a 1,75 cdtas/8,75 g de sal al día.³⁰

En un estudio reciente, publicado en la Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA, por sus siglas en inglés),³¹ se encontró asociación entre las ingestas de sal de nivel mediano y los riesgos de eventos cardiovasculares de menor nivel, mientras que las ingestas bajas de sal, equivalentes a 3000 mg de sodio o 1,5 cdtas diarias de sal (7,5g), fueron asociadas con un incremento en el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por fallo cardiaco congestivo, y las ingestas mayores de 7000 mg de sodio o más de 3 cdtas (más de 15g) diarias de sal, también fueron asociadas con un incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular, ataque cardíaco, y otros eventos cardiovasculares. Una vez más, la relación dosis-respuesta se vio reflejada por una curva en forma de J.

Figura 5. Consolidado de los resultados de los estudios.

La curva en forma de J (o en forma de U) es común entre las evaluaciones de dosis-respuesta para los nutrientes esenciales tanto en plantas como en animales.³² El nutricionista francés Gabriel Bertrand, describió la relación original de manera matemática en 1912.³³ Lo que ahora se conoce como “la regla de Bertrand” aplica para una gran cantidad de micro y macro nutrientes. Cuando el consumo de algún nutriente se da a niveles demasiado bajos, el flujo de dicho nutriente no es suficiente para sostener todo el rango de funciones fisiológicas que dependen de él, y existe un alto riesgo de efectos adversos. Esto es lo que se considera el rango de deficiencia nutricional. Si los efectos adversos no resultan en eventos catastróficos agudos, los individuos sobrevivirán, pero con un potencial disminuido. Los efectos adversos que se experimentan de un déficit de nutrientes van disminuyendo hasta ser mínimos a medida que el nivel del nutriente incrementa, hasta que finalmente se establece la homeostasis. Incrementar el consumo de un nutriente hasta exceder los requerimientos de la homeostasis puede ocasionar que aparezcan efectos adversos nuevamente (aunque no necesariamente los mismos).

A pesar de que existe una gran cantidad de información que describe el almacenamiento del sodio en nuestro cuerpo, se hace difícil especular cuál es el rol de dicho almacenamiento en mantener la homeostasis. Queda a nuestro cargo determinar qué tipo de información es la más adecuada para entender cuál es nuestro nivel óptimo de consumo de sal. Desde una perspectiva biológica, el punto en que se desencadena un incremento en la producción de renina por déficit de sal, ya debe considerarse un indicador biológico básico. Guiándonos del estudio de Alderman, et al.,¹ cualquier cantidad menor a 170 mmol (3910 mg) de sodio diarios (1,7 cdtas/9g de sal diarios) no sería recomendable. Dado que el incremento en la producción de renina solo ocurre cuando existe un déficit en la ingesta de sodio, esta información no nos permite establecer un límite superior para la ingesta de sal.

Consumo de sal y esperanza de vida

La esperanza de vida promedio es considerada una medida general de la salud general de la población -aunque la mortalidad infantil en algunos países puede ser un factor que crea confusión y malentendidos. Al comparar la información sobre el consumo promedio de sodio en treinta y dos países alrededor del mundo³⁴ del estudio InterSalt, con sus respectivas esperanzas de vida, obtenemos para el 20% con mayor esperanza de vida que su ingesta diaria de sodio va de 104 a 205 mmol, con un promedio de 170 mmol diarios de sodio (1,75 cdtas/9 g de sal diarios). Si bien esto no implica una relación causa-efecto entre la ingesta de sodio y la esperanza de vida, la información sí demuestra la compatibilidad entre una alta esperanza de vida y los niveles asociados de ingesta de sodio en mención.

Por otro lado, la información en la reciente publicación Gradual²⁹ ilustra una serie de respuestas a la reducción del consumo de sal, desde una cantidad de más de 150 mmol (1.5 cucharaditas/8 g de sal) a menos de 120 mmol de sodio (1,2 cdtas/6g) diarios. Junto con una pequeña pero significativa reducción en la presión sanguínea también ocurre un incremento significativo en otros factores de riesgo para la diabetes y la enfermedad cardiovascular. Aquí, una vez más, si bien una relación dosis-respuesta no está implícita, los riesgos parecen superar a los beneficios cuando reducimos el consumo de sodio por debajo de 3450 mg (1,5 cdtas/8g de sal) diarios.

De manera consistente con los estudios NHANES^25-27, la publicación demostró incrementos significativos en la mortalidad cardiovascular a medida que el consumo de sodio caía de 260 mmoles (alrededor de 2,5 cdtas/13 g de sal) hasta 107 mmoles (poco más de 1 cdta).

Finalmente, basados en un estudio de largo plazo a un grupo grande de personas, el artículo O’Donnel³¹ presenta una curva de respuesta en forma de jota en donde el rango con menor riesgo es el de un consumo diario de entre 1.3 cdtas (7 g) de sal diarias, y 3 cdtas (15 g) de sal diarias.

Si se compila la información de estudios previos, se hace evidente que el rango más seguro de ingesta de sodio está por encima de los 3000 mg diarios de sodio (1,3 cdtas/7g de sal). Dicho nivel de consumo de sal coincide con el nivel de sal que tiene la mayoría de personas alrededor del mundo. Esta información no está basada en indicadores substitutos, sino en resultados tangibles (como la mortalidad) y respuestas a distintas dosis, incluyendo respuestas medibles que permiten evaluación (renina, aldosterona, catecolaminas, colesterol y triglicéridos), reconocidas por “no estar sujetas a imprecisión en su medición en sangre”.

Dichos resultados señalan de que el sodio se consume en un rango bastante estrecho,³⁵ estimado recientemente entre 2691 y 4876 mg de sodio, o entre 1,2 (6 g) y 2,13 cdtas (11 g) de sal diarias.³⁶

Considerando la evidencia disponible, se hace difícil determinar un nivel máximo práctico de consumo de sal, debido a que la información sugiere que dicho nivel caería fuera de nuestro rango de consumo actual; es decir, tal nivel máximo sería más alto que 7000 mg de sodio, o el equivalente a 3 cdtas (15 g) de sal al día. En otras palabras, es probable que nuestra tolerancia innata a la sal esté limitando nuestro propio consumo de sal dentro de niveles que son saludables para nosotros.

Tasas históricas de consumo de sal

La información disponible sugiere que las sociedades occidentales han consumido entre 3 y 3,3 cdtas (15-17 g) de sal al día entre inicios de los 1800s y finales de la Segunda Guerra Mundial, basados en archivos militares para los prisioneros de guerra y las raciones de los soldados alrededor del mundo. Durante la guerra anglo-americana de 1812 las raciones de sal eran de 3 cdtas diarias (15 g) de sal al día³⁷, a pesar de ser costosas. Los prisioneros estadounidenses de la guerra encarcelados en la prisión británica Dartmoor, se quejaron de las 1,5 cdtas (8 g) de sal diarias que recibieron como parte de una dieta “escasa e insuficiente”.³⁸ Por otro lado los documentos de la Segunda Guerra Mundial en relación a las raciones dadas a los prisioneros estadounidenses de la guerra muestran una ración de 140 g a la semana, es decir 3,3 cdtas (17 g) diarios.³⁹

Luego de la Segunda Guerra Mundial, cuando la refrigeración empezó a desplazar a la sal como el principal medio de conservación de alimentos, el consumo de sal en los Estados Unidos (y luego en otros países) cayó drásticamente hasta aproximadamente la mitad (1,8 cdtas o 9 g de sal diarios) y, en base a análisis de sodio en orina de 24 horas, ha permanecido así desde entonces⁴⁰. Es en este mismo periodo que las tasas de hipertensión han incrementado,⁴¹ lo cual debería hacernos cuestionar la asociación, supuestamente positiva, entre el consumo de sal y la hipertensión.

Los datos históricos nos dicen que la rápida disminución en el consumo de sal se dio sin presión o influencia alguna de ningún tipo de Guías Alimentarias del gobierno, instituciones de salud públicas, o advertencias de algún otro grupo que haya impulsado una reducción en nuestro consumo de sal por motivos de salud. La reducción masiva en el consumo de sal fue el resultado de un cambio hacia un sistema de abastecimiento de alimentos basado en la cadena de frío. Debemos resaltar que esta caída abrupta tuvo un tope en cierto nivel de consumo hace cincuenta años, a partir del cual el consumo de sal no ha descendido. Igual de extraordinario es el hecho de que el consumo de sal en todo el mundo haya permanecido en un rango de 1,5 a 3 cdtas (8-15 g) diarias, rango que a partir de toda la información disponible parece ser el más seguro para nuestra salud. Esto refuerza la noción de que “la sabiduría del cuerpo” se pone en marcha en nosotros, a través de un mecanismo que puede no ser tan obvio como el conocido apetito por sodio de la mayoría de otros mamíferos, pero que es de todas maneras bastante efectivo.

Independientemente de lo que diga la evidencia histórica, todos ahora tenemos que convivir con la mala reputación que tiene la sal en la actualidad, resultado de una campaña de más de dos décadas para reducir su consumo. Debido a que las recomendaciones de la cantidad de sal que debemos consumir fueron promulgadas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, estas fueron adoptadas inmediatamente y sin cuestionamiento por casi todas las agencias de salud alrededor del mundo. Esta posición, repetida y amplificada por una prensa falta de crítica, influyó en la industria alimenticia para que considere seriamente la implementación de estrategias de reducción de sal, no porque hubiera una genuina preocupación por el impacto de la sal en la salud, sino por dos consideraciones comerciales: la primera fue la preocupación relacionada con la presión pública, dado que la industria alimentaria no quería exponerse como proveedores de productos declaradamente dañinos; la segunda fue que las formulaciones de productos “bajos en sal” tenían el potencial para convertirse en las nuevas variedades de alimentos empaquetados que con la debida publicidad y etiquetadas de “bajas en sal”, serían capaces de capturar una porción adicional del mercado.

Las iniciativas de reducción de sal ahora cuentan con el mayor desembolso de dinero que existe en el desarrollo de alimentos procesados, y los institutos de investigación en la química de los sentidos -quienes jugaron un rol crítico en la promoción de las estrategias de reducción de sal⁴²– son los mayores receptores de estos financiamientos de investigación. Los avances en química podrían resultar en productos con un perfil de sabor aceptable, a pesar de ser bajos en sodio. Si esto ocurre, tendremos que preguntarnos cuál será el impacto en la salud de la población de todo un suministro de alimentos bajos en sodio.

Asimismo, debemos considerar preguntarnos si nuestro consumo relativamente estable de sal alrededor del mundo como resultado de nuestra avidez por la sal es solo cuestión superficial de sabor, o si es un mecanismo fisiológico de apetito por sodio que nos induce a buscar cierto nivel mínimo de consumo de sal para asegurar el correcto funcionamiento de nuestro cuerpo. Esta es una pregunta central dado que, en el caso de que los avances en la investigación química dedicada a la reducción de sal sean capaces de engañar a nuestros sentidos, y si es que no tenemos otro mecanismo que nos incite al consumo de sal, entonces posiblemente los consumidores efectivamente reducirían su consumo de sal, incluso hasta los niveles recomendados de 1500-2300 mg de sodio (de un poco más de media cdta a 1 cdta/3-5 g de sal) al día. En caso esto ocurra, entonces los riesgos poblacionales asociados al incremento en plasta de la renina y la aldosterona, las catecolaminas, el colesterol y los triglicéridos, serán preocupantes al punto en que las personas podrían morir prematuramente como resultado.

Si, por otro lado, existe en nosotros algún tipo de mecanismo del apetito por sodio que no tenga que ver con complacer a nuestro sentido del gusto, entonces los avances de la química que pretende engañar a nuestros sentidos no deberían ser particularmente efectivos, dado que nuestra hambre por sal afloraría desde algún otro origen. Si este es el caso, entonces existe la posibilidad de que la reducción de la sal en los alimentos procesados incremente nuestro consumo de comida, simplemente para alcanzar un nivel predeterminado de ingesta de sodio, aumentando de esta manera la epidemia de obesidad que hoy en día existe. (El mecanismo del apetito del sodio se aplica actualmente en el comercio para ajustar el alimento con que terminan la alimentación del ganado, donde la ingesta total se ajusta según el de contenido de sal. Reducir el contenido de sal estimula al ganado a consumir más alimento, mientras que incrementar el contenido de sal tiene el efecto opuesto.)

Además de los riesgos ya mencionados, existe la posibilidad de que la reducción de sal en las formulaciones de alimentos procesados afecte a las elecciones alimentarias a la hora de comer hojas verdes: los fitonutrientes asociados con los vegetales de hojas verdes y las ensaladas suelen ser amargos, y por tanto son generalmente más sabrosos cuando se les añade sal a través de las vinagretas u aliños. La dieta que se practica alrededor de la cuenca mediterránea, considerada saludable para el corazón, es considerablemente más alta en sal que la dieta en gran parte de Europa occidental y los países de Norteamérica debido a que muchos de los alimentos tradicionales que consumen se preservan aún con sal, pero más aún debido a que las ensaladas y los vegetales son gran parte de esa dieta y la sal se utiliza generosamente para asegurar que resulten sabrosos al paladar. (El origen en Latin de la palabra “ensalada” es “sal” -haciendo referencia a los vegetales salados.) Una ingesta reducida de sal podría desanimar a los consumidores de ensaladas y vegetales, particularmente a los niños.⁴⁵ En Reino Unido, donde la sal ha sido removida de muchos almuerzos escolares, los estudiantes normalmente evitan sus vegetales. El periodista Paul Eastham puso una queja escrita en el diario inglés The Telegraph declarando que su hija había dejado de comer vegetales en el colegio desde que fueron prohibidos los saleros, porque se le hacían muy insípidos.

“Todo lo bueno que prometieron dar en los refrigerios permanece en el plato sin ser tocado -una pérdida completa de nutrientes, salud potencial y dinero- todo porque no son apetitosos…Mi hija puede que no toque los vegetales insípidos en la escuela, pero en casa -donde puede usar sal- ella deja el plato limpio.”⁴⁶

Parecemos estar en una encrucijada debatiendo entre la sal y la salud. El callejón sin salida en que venimos estando por décadas en relación a los méritos de una reducción de sal para toda la población solo pueden ser resueltos con investigación definitiva, no con el fin de atrasar la implementación de políticas de salud pública sino de sustentarlas antes de que sean impuestas al público. El estudio que mejor serviría a las necesidades de los consumidores y las agencias de salud pública sería un ensayo controlado a gran escala, de largo plazo, aleatorizado, sobre el impacto de las ingestas reducidas de sal en un paquete de resultados en la salud -y no en indicadores substitutos. Considerando el foco inmenso que tiene la industria alimentaria en la sal, y los grandes gastos en que incurre en su esfuerzo por reducir el consumo de sal de la población, debería ser parte de los intereses de la industria alimentaria el financiar dicho estudio, incluso si es solo para confirmar que sus constantes esfuerzos en reducir el contenido de sal son válidos e importantes.

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Este artículo es parte de la revista trimestral de la Fundación Weston A. Price: “Wise Traditions in Food, Farming and the Healing Arts”, en la edición de primavera de 2012.

 

 

 

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